教师资格申请人员体格检查表.doc

文档介绍：教师资格申请人员体格检查表
     ________市___________县(区)         申请资格_________ 
   
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
既往病史
传染病
心理及精神病史
其他
(以上空白处由申请人如实填写)签名:
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
内
科
血压
医师意见:
签名:
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查(附化验单据)
血常规
肝功能
尿常规
胸部***
医师签名:
体检结论
主检医生签名:
年月日
体检医院意见
体检医院盖章
年月日