文档介绍：妇产科护理学
主编朱壮彦
普通高等教育国家级“十一五”规划教材
第14章妇科护理病历
学****目标
掌握妇科护理病历的护理评估方法、护理诊断依据和护理措施的内容。
了解护理目标、护理评价方法。
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第1节护理评估
护理评估方法
护理评估是护理程序的基础,是指收集病人的全面资料,并加以整理、综合、判断的过程。通过观察、会谈、身体检查、心理测试等方法获得妇女生理、病理、心理社会等资料。在护理评估过程中,要态度和蔼、语言亲切,体贴尊重病人,耐心细致地询问,轻柔的体格检查,并给于保护隐私的承诺。
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病史内容
一般项目
主诉
现病史
月经史询问初潮年龄、月经周期及经期、经量、有无痛经等伴随症状,月经异常者应了解前次月经(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄,绝经后有无不适、有无***出血或白带增多等。
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婚育史既往史 ,男方健康情况,是否近亲结婚、同居情况、性病史。婚育史包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数。可简写为足月产数-早产数-流产数-现存子女数。如足月产1次,无早产,流产1次,现有子女1人,可用1-0-1-1表示,或用孕2产1表
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【身体状况评估】

。妇科检查用物:无菌手套、***窥器、无齿长镊子、无菌持物钳、无菌治疗巾、消毒敷料、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡、生理盐水等。
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(1)护理配合与注意事项: 1)准备好光源、消毒器械及用物,室内温度适宜。热情接待病人,耐心解释检查方法和目的,注意保护病人的隐私,取得病人的信任和配合。 2)检查前嘱病人排空膀胱,协助病人脱去一条裤腿,取膀胱截石位,检查者动作轻柔。 3)月经期应避免***检查,异常***出血者必须行***检查,检查前应严格消毒。 4)每检查1人,更换臀下垫单(或塑料布)、无菌手套和检查器械,以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 5)未婚妇女应做直肠-腹部诊,禁做***检查,如确有检查必要,应向家属及本人讲明情况,征得同意后只用食指伸入***扪诊。 6)男医生检查需有其他医护人员在场,以免不必要的误会。
【身体状况评估】
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(2)检查顺序与方法: 1)***检查 2)***窥器检查 ①观察宫颈 ②观察*** 3)双合诊检查(最常用的妇科检查方法) 4)三合诊检查 5)直肠-腹部诊(肛-腹诊)
【身体状况评估】
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(3)记录***:发育情况、***分布形态、婚产类型,有无异常。***:是否通畅,黏膜情况,分泌物的量、色、性状、有无臭味。子宫颈:大小、硬度、有无糜烂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等子宫:位置、大小、形状、硬度、活动度及有无压痛。附件:左右两侧分别记录。有无肿块、增厚、压痛,以及肿块的位置、大小、形状、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛、与子宫的关系。
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