文档介绍：问诊、病史采集
蒋云生教授
中南大学湘雅第二临床学院
问诊(inguiry)
一、定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(History taking )
二、重要性
1、诊断疾病的第1 步(无名氏昏迷无陪人
病人就诊难度)
2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹
症、宫外孕月经史)
3、“五指”理论:美国学者Harey 提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表:问诊 食指代表: 体查 中指代表: 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表:排除就诊疾病的 辅助检查 小指代表:常规实验检查
三、问诊的内容及方法:
1、一般项目:
姓名民族
年龄职业
性别入院日期
婚否病史叙述者
籍贯住址
三、问诊的内容及方法:
提醒: (1)婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人:结婚没有? 中年人:什么时候结婚的? (2)职业:应问具体职业,排除职业病
2、主诉(plaint): (1) 出现到就诊时间最明显的体 征:心脏杂音,高血压 (2) 最主要的症状:气促、咳嗽 浮肿
三、问诊的内容及方法:
注意: (1) 1-2句话扼要概括:活动后 气促X年,加剧X月 (2)病人叙说医师归纳(复杂的 病史) (3)时间应与现病史一致
三、问诊的内容及方法:
3、现病史:History of present illness 病史中最主要的部分,起病后的全过程,发生、发展及演变。
三、问诊的内容及方法:
包括:(1)起病情况: 急起:脑溢血,心绞痛,心梗, 胃穿孔 缓起:肺结核,肾炎,肿瘤 起病时间:急症、危症,精确到 分、小时 慢性病以年月,越具体越好
三、问诊的内容及方法: