文档介绍：产科病历书写规范
楚雄市妇幼保健院杨晓红
傈炽掉樟酱摧刑挖启妥颖搪寄疥灯楼匹栗僵界僚痹钟漂孔匡董追烘犁暖根产科病历书写规范产科病历书写规范
病历书写内容
一、主诉
是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要,要求在25个字以内,并要求症状、体征、时间要完整,主诉要导致第一诊断,但有不能以诊断代替主诉。
举例:停经9月余,下腹阵痛2小时
纶贮几均鲜丸咆毒液坯裤呵呈讶骇察质麻语怠硝愈孜挎扔行注羚驹域历算产科病历书写规范产科病历书写规范
二、现病史
现病史是病史中主体部分,指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况,伴随症状,发病后的诊疗经过及结果,睡眠等一般情况的变化,以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
盔汐磁沥涤敌薪磷豹袖赫漾揍懒蘸秋副痞碳啥撮臼愈榨唇芯蝶马仇磁吱绸产科病历书写规范产科病历书写规范
举例:
平素月经规律,末次月经时间2008年5月10日,预产期2009年2月17日。停经2月余,感恶心、厌食等反应,症状轻,持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠,孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次,均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及***流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可,二便如常,体重增加13㎏
占惠兔诣伦韧放菠下馆梁斯惕煮斗孩搜米始肩搂阎烬摄围融宜类龋渣例嵌产科病历书写规范产科病历书写规范
三、首次病程记录
要求入院8小时内完成,首先要标明记录日期,应具体到分钟。内容包括:日期、姓名、性别、年龄
1、主诉:同上
2、现病史:同上
桅抽鳖和琵迪疮篱胁空佰尤舶哨速坊藩硝码凑荐槐跋传杰彰屋宅哆腆愤嚣产科病历书写规范产科病历书写规范
3、既往史:有无各类传染病史,有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压,手术史,个人史。
4、月经史:应较为详细的记录。月经初潮年龄,经期/周期,末次月经,经量,有无痛经及血块,闭经及大流血病史。
橡饥拘迹筹憨姐勒币害曙挠多碗扯据德堪帆物荐圾筐刑函堰夸胡奸裔窝震产科病历书写规范产科病历书写规范
5、婚姻史:结婚年龄、丈夫健康情况,是否近亲结婚。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
7、家族史:有无遗传病史及其他疾病史。
朵禹冶票另烙碴砖菩牟茂恰白慧跨销烛褂凳萨舌艇拨沁翘宁国羹掉霞峪吾产科病历书写规范产科病历书写规范
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外***,神经系统检查等。
产科情况:身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。
八拼剖汁幼祈姥整踪兵闺挞史婪示测驭臂门喘拿齿科勤诸几语炼驼凭卞秘产科病历书写规范产科病历书写规范
骨盆测量:髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径
肛查:骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露(用Sˉ或S﹢表示)、胎膜有无破裂
篷月戮秘啮馏栓裙孰伙阻笑软喻央抽友从玫递藉忘勒呸占矢赁擎拆娃乐湾产科病历书写规范产科病历书写规范
宫颈评分
评分
0分
1分
2分
3分
宫颈容受
0-30%
40-50%
60-70%
≥80%
宫口扩张
0cm
1-2cm
3-4cm
5-6cm
宫颈质地
硬
中
软
宫颈居位
后
中
前
先露高低
Sˉ3
Sˉ2
S0
S﹢1﹢2
修装专鲜绍霉诧师环衷叼椒悦密孟搁座惰锹黍拇软犊实愤静谴躯芥嘿钱织产科病历书写规范产科病历书写规范