文档介绍：电子病历书写规范
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2018/10/25
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学****内容
体温单的书写规范
电子病历使用规范
一般护理记录单的书写规范
长期医嘱及临时医嘱的执行规范
医嘱查对方法
打印及要求
熊江艳
2018/10/25
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电子病历
选用字体:宋体五号
时间选择:均用24小时制
页码:需要手工填写
打印:16K纸,提倡单面打印(可双面打印),但是对于一本病历要求打印一致。
危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印。
2018/10/25
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电子病历
记录单中规定用红笔书写的内容,打印出来后请用红笔书写或描红。
例如需要打双横线的有:
转科医嘱、术后医嘱
特别护理记录单中24小时出入量汇总
熊江艳
2018/10/25
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体温单
新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次,连续三天。
℃以上者(腋温),每4小时测量一次;
-℃或体温低于35℃,每日测量3次至正常三天。
一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次,记录在14:00,并询问24小时大便次数(前一天7:00~当日7:00,以便和24小时出入量吻合)。
熊江艳
2018/10/25
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体温单
大便次数24小时记1次,如无大便,则以【0】表示,灌肠以【E】表示,1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便排出;1 1/E表示自行解大便一次,灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。
正常饮食,三日无大便,应通知医生并有记录及处理措施。
补充:新病人或手术病人,需要监测三天的体温,“三天”概念是以天为单位,而不是以24小时为一天来计算。
2018/10/25
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体温单
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写,一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”
强调:字数不能超过40-42℃。
熊江艳
2018/10/25
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体温单
1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内,以红圈表示,并以红虚线与降温前体温相连。
2、当脉搏与体温重叠在一起,先划体温符号,再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃
不再使用“体温不升”字样记录。
熊江艳
2018/10/25
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体温单
患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温,原则上应补测,无法补测的,在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”,前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字,假条帖在体温单背面。
我院目前使用的是请假条。
熊江艳
2018/10/25
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体温单
脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;若需记录脉搏短拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。
请科室注意绘制脉搏短拙的体温单!
熊江艳