文档介绍：样表
上海市
医疗机构执业许可证校验书
医疗机构名称: 上海**门诊部(章)
法定代表人: 王华(签名)
(主要负责人)
2017年 3 月 10 日
上海市卫生和计划生育委员会制
填表说明
,请如实填写,切勿缺项;
《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题,请在表上直接填写或附有关资料说明;
,包括退休返聘人员;
:按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员。
医疗机构简况
表1
医疗机构名称上海**门诊部第二名称无
医疗机构代码42505341531011411A1001
执业许可证有效期自20xx年6月1日至 20xx年6月1日
医疗机构地址上海市长宁区****** 行政区划 210101
互联网址:
电话 87654321 传真87654321 邮编 123456
分支机构名称无
是否已登记: / 有无独立执业许可证: / (如有,请另行填写本表)
院外执业点无
是否已登记: 有无独立执业许可证:
级别□三级□二级□一级√未评定等级□甲等□乙等□丙等√合格□未评定
所有制形式□全民□集体□私人□中外合资√其他
性质□政府办非营利性□非政府办非营利性√营利性
隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区(盟)属
□省辖市区、地辖市属□县(旗)属□街道办事处属□乡(镇)属
□村属√其他
服务对象√社会□内部
类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心(站)□中心卫生院□乡(镇)卫生院□街道卫生院□疗养院
√综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室(所) □急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站
□其他诊疗机构
法定代表人姓名王华主要负责人姓名王华
性别√男□女性别√男□女
出生年月 专业临床出生年月 专业临床
职务负责人职称中级职务负责人职称中级
最高学历大学最高学历大学
占地面积 800M2 建筑面积800M2绿化率(%) 10 建筑面积中业务用房面积 800 M2
投资总额 300万元流动资金 100万元固定资金 200 万元注册资金 200 万元
核定床位数 0 实际开放床位数 0 观察床位数 2 牙椅数 5
服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊√健康体检□妇科疾病筛查
特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□
校验记录 2015 ——2016年度校验校验日期:2016年2月27日
校验结果:√合格□暂缓
暂缓原因: □不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格
□未参加评审
□其他
部分医疗执业活动自查结果汇总
表2
( 2016~ 2017年度)
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况(√有□无)
不良记分共6分,具体附后
2、对照执业许可证超范围行医情况( □有√无)
3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动( □有√无)
4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目( □有√无)
5、无证装备大型医用设备( □有√无)
6、医疗机构供电情况(□二路电源, √一路电源,√有/□无自备电源供电,其他)
7、接受消防部门检查( √有□无)
是否存在问题(√无□有
)
8、违规刊登医疗广告( □有√无)
9、市、区两级卫生计生行政部门行政处罚情况( □有√无)
法定代表人(主要负责人)签字: 王华
2017年 3 月 10 日
注:如存在以上情况,请具体说明
附表3-1
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
√03. 内科
√ 呼吸内科专业
√ 消化内科专业
√ 神经内科专业
√ 心血管内科专业
√ 血液内科专业
√ 肾病学专业
√ 内分泌专业
□ 免疫学专业
□ 变态反应专业
√ 老年病专业
□ 重症监护(内科)
√04. 外科
√ 普通外科专业
□ 肝脏移植项目
□ 胰腺移植项目
□ 小肠移植项目
□ 神经外