文档介绍：理赔案例分享
运营管理部业务管理室
2010年4月
前言
各位综拓专员同志们:
这是我们理赔大讲堂的第二讲课程。通过一个多月前的第一讲关于如何帮助您的客户获得快捷顺畅的理赔服务课程后,从这段时间反馈来看,还是起到了预期的效果。关于医院性质、是否认可问题的咨询多了,报案的人多了,甚至有单位提交盖章确认的报案资料·····这是可喜可贺的,这证明了我们的交流与沟通起到了作用。
今天这一讲,主要是通过典型案例的形式来帮助大家在前期展业、后期做好服务的过程中更加清晰风险点在哪,需要注意什么,不能做什么。老实说,今天的案例都是拒付的案例。其实赔付的案例是占了百分之八十以上的,但赔付的案例拿出来讲容易引起误导,容易让听者认为某种情况一定可以赔付,因为有赔付过的案例。而实际情况却不一定,因为每个案件的具体情况不同,即使是同一种疾病也有可能产生不同的理赔结论。
以下收集的案例都属于拒付案件类型占比较大的案件,通过分析这些案例,我们可以看到其实有些问题我们是可以在事前避免的。
2009年综拓业务理赔分析
通过抓取2009年超1万以上的228件综拓渠道拒付案件,我们可看出拒付原因的占比情况:
投保前疾病拒付:60件,%
先天性疾病拒付:26件,%
没有有效驾驶证行驶证驾驶拒付:24件,%
非意外:24件,%
不符合投保条件拒付:13件,%
投保限制职业拒付:14件,%
倒签单拒付:13件,%
不在保险期间拒付:11件,%
冒名顶替拒付:8件,%
醉酒拒付:6件,%
猝死拒付:5件,%
其他原因拒付:24件,%
以下的话会导致理赔争议,您说过吗?
到任何一家医院都可以
到非定点医院只要填个非定点医院申请表就可以了
我保证公司会赔付**元
我保证理赔金一周内就会到账
养老险案件出险后不会像寿险那样要求要报案
猝死属于意外死亡呀,出乎意料之外嘛
门诊案件不需要提供费用清单
我替你在网上点击生效,省的麻烦你了
案件金额少,不会调查的,很快就出来理赔结果了
····································
请跟我一起思考
投保条件一般要求什么条件?
不符合投保条件的案件到底有哪几种类型?
什么是投保前疾病?
被保险人所从事的职业有什么影响?
什么情况才是续保?续保有何好处,有何规定?
什么是倒签单?什么情况下要调查?
您说知道哪些疾病是先天性疾病?
接到有客户猝死的报案您会如何处理?
(一)不符合投保条件
案例一:不符合福寿安康投保条件
东莞中心支公司福寿安康13万拒付案(MC02000006092438)
被保险人张**,、645,受益人以被保险人意外身故申请140/645,经调查,医院出具诊断证明没有依据,被保险人实际上并未在该医院治疗,被保险人死亡原因不明,后排查发现,被保险人被保险人投保前多次因风湿性心脏病、心功能不全(心功能III级、心功能IV级)住院治疗,经审核,根据福寿安康团体福利保障计划投保说明及申请书,凡曾患有心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)者不能作为被保险人参加本保险,故本案以不符合投保条件拒付处理。
?
福寿安康的投保条件是
(一)不符合投保条件
案例二:不符合“身体健康,能正常参加学****的投保条件
金太阳卡A款医疗费6万拒付案(MC02000006309962)
投保情况:被保险人李佳*,投保险种241,保单生效日期07年12月18日。无历史理赔记录。
出险情况:被保人08年5月7日因上感、同种异体肾移植术后至医院住院治疗。
调查情况:经审核材料并结合调查结论认为,、尿毒症,于11月1日休学。
理赔情况:故认定被保险人不符合“身体健康,能正常参加学****的投保条件,不属于保险责任,依据合同约定不予给付保险金。
学生险投保条件知多少
(一)不符合投保条件
案例三:不符合出生满30天的投保条件
东莞福寿安康2万元142险种拒付案(MC02000006111222)
投保情况:被保险人王雅*,,险种142。
出险情况:“颅内感染,上呼吸道感染”在东莞市太平人民医院治疗。
理赔情况:,不符合协议约定的投保条件,拒付保险金2万元。
一般的医疗险,都要求保条件是0岁以上。这里的0岁是指出生满30天、健康出院的婴儿。
即两个条件:出生满3天、健康出院
(一)不符合投保条件
案例四:不符合全日制在册学生
非在册学生拒付案(MC02