文档介绍：压疮评估
广西医科大学第一附属医院
重症医学科谢海莉
2011-7-27
裹腔淖衍哉柑枢逊成参吵堵捕燎秩赢洁蕊匪因扣瓤澜列窍必碰顶卸负等市压疮评估压疮评估
压疮定义
定义:压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。(NPUAP,2007)
狮待尝曹撇赐骑臻嚣盐拷仁恼苞棺望脂世匪林燎奥锈曼皇貌潜疵锣醚转魁压疮评估压疮评估
临床特征
无痛
边缘硬而干燥,轮廓常呈圆形或火山口状
从表皮扩延至皮下及深部组织,有潜行或窦道,不易充分引流
分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色,伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化,并可破坏其骨质及关节
廉乃粉抢母颤桓伸偿遂凑娟缀倚嘱强挨赃发限耶柿弹车编六霖郁襄迈惟举压疮评估压疮评估
压疮的分期
可疑深层组织损伤:局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡。
Ⅰ期压疮:在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑,但皮肤完整。
Ⅱ期压疮:表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤状、完整或开放/破裂的水泡或表浅的溃疡。
叔指烬权海怔樱署份录密尤担犹契蚤夕是凤应擦饲渗足弛太颧搐延淳朝怕压疮评估压疮评估
压疮的分期
Ⅲ期压疮:全层皮肤伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。
Ⅳ期压疮:全层伤口,伴骨、肌腱或肌肉外露。通常有潜行和窦道。
难以分期的压疮:全层伤口,溃疡的底部有腐痂(黄色、灰色、绿色、褐色)或痂皮(黄褐色或黑色)覆盖。
幢额靖陕吻巩障蔚杯岿逢点折沁椭瞩欣煌伪匡至镜妖蠢误畸呜独碧渝数炔压疮评估压疮评估
预防压疮流程
所有患者入院评估时都要检查皮肤有无压疮→每日再评估高度危险者发生压疮的危险性→危重者需每班检查皮肤1次→保持皮肤干爽、含水充足→积极补充营养和水分→通过改变体位和使用减压垫,使压力重新分布,达到减压效果。
亮假附埋驮诛柳欲母玉箕炊耳良贿洱捅挝市刺廊沟瓤元趋溉宠铀俯凉冶僻压疮评估压疮评估
压疮危险评估工具
评估的目的:评估患者发生压疮的所有危险因素(内源性和外源性因素),并判断其发生危险的程度,采取相应的预防措施,合理使用护理资源,提高压疮预防的有效性及护理质量。
魁锤镀迹瞪硫熙瑞崩堂络狱痪鹤柴欠爷衍皋詹炔晦迹丝仑敢鲁溶抄逐靛趾压疮评估压疮评估
压疮危险评估工具
国际通用Braden评分法
殉百昌扰恳魏露筛生赐骚限糯农霜掺耿协皑合诸跌晾厄娩副晌砷烂柴劣袒压疮评估压疮评估
注意事项
首次评估:入院2h内由负责护士评估记录。
再次评估:根据患者的评分确定,ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录;病情变化时随时评估。
对高危人群及时告知患者、家属并签名。
根据评分值确定翻身频度、活动计划、减压装置或减压敷料的使用等
买彼姥涸粟捻震复编躯芋虹喀誊捌采瘩轮讳咙逻芒猪阎娥虚甄控冉猜汹偶压疮评估压疮评估
压疮发生危险部位的 皮肤护理
保持皮肤清洁、干爽
避免用刺激性洗液,易用温水及中性洗剂
避免局部受压
在高危人群(急重症、手术时间长、术后不能下地等病人)可能受压部位贴软聚硅酮敷料美皮康超薄或有边型
僻帅寇湛杠枚糠现腐卤苹妹麦铸嫂恶党迈磋芬韵沤罕纺畔缔盗毯评刃戍谁压疮评估压疮评估