文档介绍：压疮预防及护理体会
于莉芝
压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤,通常位于骨隆突处,由压力或者压力联合剪切力引起的。
定义
美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)
欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)
泛太平洋压力损伤联盟(PPPIA)
NPUAP-EPUAP-PPPIA联合定义压疮:
压疮成因
健康完整的皮肤
持续的较低压力
短时的强压力
反复短时低压力
摩擦/剪切力
潮湿
皮肤皱褶
骨突部位
全身因素:营养不良、高龄、水肿等
新增受压部位:
外部器械
压疮
压力引起压疮的机制
正常的毛细血管内压力为12~30mmHg
当局部压力>16mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌流。
当局部压力>30~35mmHg,持续2~4h, 即可引起压疮。
I 期:
指压不变白的红肿
II 期:
真皮层部分缺损
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿, 且皮肤完整。
肤色深的可没有明显的压红,但颜色可能与周围皮肤不同。
与邻近组织相比,该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期
较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困
难,但可归为高危人群。
缺损涉及真皮层的局部,表现为一个浅表开放的红粉色创
面,周围无坏死组织的溃疡。
也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的
水疱。
创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅
表溃疡。
此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、胶带所致损伤、由失禁
引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
全皮层缺损。可见皮下脂肪,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴
露;有腐肉,但未涉及深部组织。可有潜行和窦道.
III 期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、
枕部和踝部没有皮下组织,因此 III 期溃疡较为表浅。
而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露,
或不能直接触及。
全皮层缺损,伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂,常常会有潜行和窦道。
IV 期压疮的深度取决于其解剖位置。
鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织,因此 IV 期溃疡会比较浅表。
IV 期压疮可深及肌肉和/或支撑组织(如:筋膜、肌腱或关节囊),有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见,或通过触诊可及。
III 期:
全皮肤层缺损
IV 期:
组织全层缺损
不可分期:
皮肤全层或组织全层缺损——深度未知
缺损涉及组织全层,但溃疡的实际深度完全被创面的
坏死组织(黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色)和/
或焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖。无法确定其
实际深度,除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露
出创面底部。这种情况可能属于 III 期或者 IV 期。
足跟部固定的焦痂(干燥、附着紧密、完整且无红肿
或波动性)相当于“机体天然的(生物的)遮盖物”,
不应该被清除。
压疮预防胜于治疗