文档介绍：查对制度落实PDCA
急诊科
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问题背景
2013年07月03日在输液室护士甲在收药过程中将患者第三瓶药的标签和第四瓶药的标签贴错,摆放药品的是一名见****生未核对就将药物摆放,护士乙在化第三瓶药时未仔细核对标签上的
药名,将第三瓶的药化在第四瓶液体里去,在换液体时,护士丙也未认真核对液体与输液单上的液体,将化错的液体给患者换上去。
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存在问题
查对制度落实不到位
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什么是查对制度?
查对制度是保证病人安全,防止差错
事故发生的一项重要措施。因此,护士在
工作中必须具备严肃认真的态度,严格进
行三查七对,保证病人的安全和护理工作
的正常进行。
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查对制度的分类:
(一) 医嘱查对制度
(二) 服药、注射、输液查对制度
(三) 输血查对制度
(四) 饮食查对制度
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服药、注射、输液查对制度
、注射、输液须严格执行三查七对。三查:备药前查、药中查、备药后查。七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
,注意有无变质,针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者,不得使用。
。配药时应注意配伍禁忌。
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,在试验前,应详细询问过敏史。结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
,并在注射单上、输液本上写上皮试阴性,如皮试阳性,应在床头挂醒目标记,临时医嘱上写何药物用“红+”表示,并在门诊病历上写清何种药物阳性,每班交。
,病人如提出疑问,应及时查清,核对无误后方可执行。
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原因分析:
1、工作责任心不强,收药时贴上标签后未再次核对,化药及更换液体时未认真核对。
2、见****生管理不到位,未及时发现并制止见<br****生摆药。
3、执行输液流程不到位,对流程落实到位的
重要性认识不足。
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4、低年资护士工作经验缺乏,病人增加换液体时拥挤,在病人的催促下未能保持镇定,简
化输液流程,造成差错的发生。
5、输液室未配备电子输液卡,造成手写差错是一个重要的原因。
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我们该怎么做呢?
在工作中我们做到以下几点我相信就不会出错了
,注重细节;
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