文档介绍：保定成宝医院
医院感染管理十七项核心制度
2018年9月
目录
一、医院感染管理组织建设及责任制度………………………………1
二、医院感染培训制度…………………………………………………3
三、医院感染病例监测制度……………………………………………4
四、医院感染病例的报告与控制制度…………………………………5
五、抗菌药物临床合理应用管理制度…………………………………7
六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度………8
七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度……………………………9
八、消毒隔离制度………………………………………………………11
九、消毒药械管理制度…………………………………………………13
十、一次性使用无菌医疗用品管理制度………………………………14
十一、手卫生管理制度…………………………………………………16
十二、无菌技术操作规范………………………………………………17
十三、生物安全管理制度………………………………………………18
十四、医疗废物管理制度………………………………………………19
十五、医务人员职业卫生防护制度……………………………………21
十六、医院感染质量控制考评制度……………………………………23
十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度…………………………25
一、医院感染管理组织建设及责任制度
一、本科室医院感染管理小组成员:院感组长:科主任,副组长:护士长,监控医师:一名主治医师,监控护士:一名护师组成,在科主任领导下开展工作。 
二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 
 1、根据医院感染管理工作总体计划,结合本科室医院感染的特点,制定各项管理制度,并负责组织实施。 
 2、持续开展医院感染病例的监测,填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
3、发现医院感染病例及时送验病原学检查,查找感染源、感染途径,以控制感染的蔓延,做好感染病例的登记工作,并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,积极协助调查,并妥善诊治患者。
4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物,严格掌握使用指征,适应症明确;分线分级使用抗菌药物,使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配臵要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,必要时向经治医师报告。
5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防各项措施。
6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测,符合有关标准要求。
7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。
8、保持病房整洁,做好病人、陪客、探视人员的管理。    
三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 
1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 
2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定,做到正确、合理使用抗菌药物。 
3、掌握医院感染诊断标准,持续进行住院病人医院感染监测,若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验,积极救治患者并如实填报。 
4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科,并协助调查;发现法定传染病,按<传染病防治法>的规定上报;并做好相应的消毒隔离工作。
5、正确进行各项技术操作,掌握自我防护知识,遵循手卫生管理规范。 
6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。
 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
           
二、医院感染培训制度
 
1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗;平时应加强自身业务学和监控能力。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员,必须接受医院感染管理知识和专业知识培训,系统掌握有关基础理论和基本措施。
3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座;对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训;对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。
4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》,传达上级反映示和有关会议内容,通报监测情况,传递管理信息,交流工作经验,举办知识讲座。
三、医院感染病例监测制度
 
1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。
2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果,进行前瞻性全面综合性监测的指导,及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势,并采取防范措施。
3、每年开展医院感染漏报率调查,医院感染漏报率应低于20%。
4、模索目标性监测方法,将有关资料进行汇总、