文档介绍：护理病历书写规范
周梅香
荆门市第一人民医院泌尿外科
2011年6月
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基本要求
1
2
主要内容
我院存在问题
3
规范护理书写
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背景
1
卫生部关于加强医院临床护理工作的通知
2
卫生部关于”优质护理服务示范工程”活动方案的通知
3
卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知
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病历书写基本要求
病历书写基本要求共十条,其中
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及
时、完整、规范。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时
间,采用24小时制。
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护理文书分类
住院首次护理记录单
体温单
医嘱单
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护理记录单
手术清点记录单
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体温单
1、体温单呼吸栏增加了单位“次/分”
2、 24小时制的体现
3、体温不升时,可将“不升”写在体温单
35℃线以下
4、关于“第二次手术天数”的填写参照湖北省标准执行
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住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应当在患者入院后4小时内完成。
首次护理评估单
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病人相关信息
内容
首次护理评估单
基本情况评估
跌倒风险评估
疼痛评估
入院介绍
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首次护理评估单之病人相关信息
科别床号姓名年龄岁住院号
文化程度:□文盲□小学□初中□中专/高中
□大专及以上
入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车□担架
□其他
门(急)诊诊断:
科别床号
住院病历号
姓名: 性别:□男□女出生: 年月日
年龄岁
文化程度:□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上
入院时间: 年月日时 分
联系电话
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首次护理评估单之基本情况评估
意识状态:□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷
体位:□主动体位□被动体位□被迫体位
( □端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位)
□其他
皮肤黏膜:□正常□压疮□烫伤□外伤□其他
饮食:□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲
□治疗饮食
不同之处
1、取消营养评估
2、取消情绪评估
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