文档介绍：卫生部疾病控制司
中华医学会神经病学分会
  蛛网膜下腔出血治疗指南
      原发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5~20/10万,常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形,还有高血压性动脉硬化,也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。
      一、诊断
     (一)临床特点
      蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。
     1、起病形式:多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。
     2、主要症状:突发剧烈头痛,持续不能缓解或进行性加重;多伴有恶心、呕吐;可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状,少数出现癫痫发作。
     3、主要体征:脑膜刺激征明显,眼底可见玻璃膜下出血,少数可有局灶性神经功能缺损的征象,如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
     4、临床分级 
     (1)一般采用Hunt和Hess分级法(表1)对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。
表1  Hunt和Hess分级法
分类
标    准
0级
未破裂动脉瘤
Ⅰ级
无症状或轻微头痛
Ⅱ级
中~重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹
Ⅲ级
嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征
Ⅳ级
昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
Ⅴ级
深昏迷、去大脑强直、濒死状态
(2)根据格拉斯哥昏迷评分(a Scale,GSC)和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟(WFNS)分级(表2)也广泛应用于临床。
 
表2  WFNS分级法(1988年)
分级
GCS
运动障碍
Ⅰ级
15
无
Ⅱ级
 14~13
无
Ⅲ级
 14~13
有局灶症状
Ⅳ级
12~7
有或无
Ⅴ级
6~3
有或无
 
      5、发病后的主要并发症:包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。(1)再出血:以5~11天为高峰,81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高,%,至第14天时累计为19%。临床表现为:在经治疗病情稳定好转的情况下,突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。(2)血管痉挛:通常发生在出血后第1~2周,表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍,因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起,腰穿或头颅CT检查无再出血表现。(3)急性非交通性脑积水:指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水,机制主要为脑室内积血,临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等,复查头颅CT可以诊断。(4)正常颅压脑积水:出现于SAH的晚期,表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。
     (二)辅助检查
     1、头颅CT:是诊断SAH的首选方法,CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置:如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血;大脑中动脉段多见外侧裂积血;前交通动脉段则是前间裂基底部积血;而出血在脚间池和环池,一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情