文档介绍：见****报告表(个人;分值10分)
学生姓名周梦菁年级 HF 10级2班
见****医院
徐州市中心医院
见****科室
肾内科
带教教师
见****日期
2013年3月12日
1、本次见****一般资料:①病案号诊断;②病案号诊断;
(1)相关病例资料(选择一个病例书写以下内容)
病史:主诉:
1)现病史:患者半年来发现白天尿量增多,5—6次/天,有泡沫,未予重视。6天前于当地医院就诊,查尿常规异常,未予治疗,建议去上级医院就诊,遂来我院门诊查尿蛋白+++,为求进一步治疗,遂入我科。病程中无发热、咳嗽,无胸闷、胸痛,无关节肿痛、四肢浮肿,无血尿、黑便。目前患者精神尚可,饮食睡眠正常,小便量增多,大便正常。
2)既往史:健康状况良好,否认高血压,冠心病,糖尿病等病史。预防接种史:按期接种疫苗,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认药物和食物过敏史,左手骨折手术史:具体不详。无输血史。
3)个人史:出生于江苏睢宁,否认疫区长期居住史,否认疫水接触史,有吸烟史,约5年,每天吸烟5—6支,未戒烟,无饮酒史,有4年(05—09年)焊工工作史。
4)家族史:否认家族中有类似病患者,否认传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖尿病史,否认两系三代家族性遗传病史。
护理体检:
T:℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:130/80 mmHg
神志清,精神可,发育正常,体型中等,体位自主,步入病房,对答切题,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,左侧手背有一处约6cm的长疤痕。全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。头颅无畸形,无包块及压痛,头发分布正常。眼睑无水肿。无眼突,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无溃疡,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形。无鼻翼扇动,鼻中隔无偏曲,,各副鼻窦区无压痛。唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中。颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽或缩窄,双侧语颤对称无增强或减弱,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大或缩小,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊去未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音,。腹平坦,无胃肠蠕动波,,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖无畸形,无红肿破溃及异常分泌物。脊柱生理弯曲存在,四肢无畸形,活动自如,四肢肌力及肌张力正常。角膜反射等生理反射存在,病理反射未引出。
实验室及辅助检查:
尿蛋白+++
(2)目前主要治疗:
(3)主要护理诊断:。
。
(4)护理目标:,促进舒适。
,采取正确的、有效的预防措施,减少或避免出血。
,积极配合,减少或避免感染发生。
,体力逐渐恢复,生活自理。
,悲观情绪减轻或消除。
,并能积极应对。
(5)护理措施
1)活动无耐力:a .评估活动的耐受情况:评估病人活动时有无疲劳、胸痛、