文档介绍：附表4:
职工健康体检表
 姓名
性别
出生日期
近期
2寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检医院公章)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:
 
 
 
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见:
 
 
 
 
 
 
签名:
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见:
 
 
签名:
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
 
其他
 
外
身高
厘米
体重
千克
医师意见:
 
科
 
 
 
 
 
签名:
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
 
 
辅助检查结果
胸片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
乙肝两对半
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
 
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
 
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明:
 
 
 
体检医院盖章
体检日期: 年月日
医师签名: 填表日期: 年月日
执业机构意见
 
 
 
执业机构盖章
 
负责人签名: 填表日期: 年月日