文档介绍：护理文件组第一季度
质控情况
体温单主要存在的问题
1新入院患者漏建体温单,漏录体重
2 4/日生命体征,如体温超过37°5 (ICU转出,)次日手术患者主要存在漏录
3出量时间错误,如新入院、手术、ICU转出存在不入时间只有数字
4漏录术日
5体温大于等于38°5未物理降温
6血压特级护理,一级护理,每日两次。
体温单主要存在的问题
二级护理,每周一次存在多录和少录问题
7大便超过七天全部为零,并且无灌肠记录
8早上六点,整体病房未录生命体征。晚20点漏录呼吸
特护单主要存在的问题
1记录有错别字,包括姓名、药名
2续页页码错误
3特护单记录不全,实际做的多,记得少,如机械排痰,翻身拍背吸痰
4新入院病人未记录风险评估,记录内容与实际不相符。
生命体征单主要存在的问题
1时间录入错误,如现在是2018年4月记录是2018年1月。
2名字错误,如杜平海→杨平海,付风弟→付风第
3病人转床文件夹床号未改
ADL主要存在的问题
1眉栏内容记录不全,漏“2018”年,住院号漏“0”
2记录内容有涂改
医嘱处理主要存在的问题
1未按时审核,分解,执行确认医嘱。
2一种错误如剂量,用法等,未能发现并且按常规正确医嘱执行
3皮试结果未能正确录入,一般存在的问题是漏露或者双签字
4输血医嘱未双签字
鱼骨图分析
人
环境
材料
其他
记录人
未按正确参考标准
未按正确工作流程
办公未及时处理转抄医嘱
病人多重
接班人员未查看清楚
各种原因导致被打断
夜间工作难以集中注意力
小治疗多
过于自信
医生下医嘱嘴急手慢
未上终端设施不能及时收到确认医嘱
参考标准不清楚
电脑少想录没电脑有电脑忘了
记录用笔不畅或太畅
急于完成工作
本班未查看
下班未查看
态度存在侥幸心理把记录当任务不当责任
工作未按流程漏项
为什么护理文件老是出错
谢谢大家
人
料
环
法
机
1
1
1
1
1
1
1
3
1
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2
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