2015版病历书写规范.ppt

文档介绍：病历书写规范
潍坊高新区人民医院王延全

病历书写规范
全书共分十三章。
672面
关于中医、中西医结合各科的病历书写于本书第五章(P236-245)。
病历作为临床医学文书,客观记录了患者疾病发生、发展和转归,反应了医疗行为的全过程,是医疗、教学、科研的第一手资料,更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。
随着社会和经济的发展,病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证,保护医患双方合法权益的重要文档,还是符合法学、社会学的要求,成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。
病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。
病历作为临床医疗文书,客观真实地记录
着患者疾病的发生、发展和转归,反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量,病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功,更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。
第一章病历书写基本要求
第一节病历的定义
第二节病历的类型与组成
第三节病历价值与意义
第四节病历书写原则与基本要求
第一节病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录称之诊籍、医案或脉案,现代医学则有病案、病历、病史之称呼。
第一节病历的定义
目前,临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中,医疗记录尚未完成,医务人员正在书写的文件资料;病案是指患者出院后,病历资料经过整理,装订成册后,称之病案。
病历与病案的区别是前者指患者在医院正在治疗中医务人员书写的医疗记录,后者是指已经完成的医疗记录。