文档介绍：门规现金报销登记表
济南市社会保险事业局数值单位:元
序号
日期
单位名称
参保人
身份证号码
发票数
合计金额
经办人
联系电话
报销原因
1
2
3
4
5
6
7
合计
制表人: 审核人: 接收人:
制表时间: 审核时间: 接收时间:
济南市城镇职工医疗保险
门诊规定病种现金报销结算单
年月数值单位:元
姓名
性别
人员类别
公民身份号码
工作单位
医院名称
门规医疗证号
医院等级
就诊开始日期
疾病名称
就诊截止日期
本年度起付线
已进统筹额
发票合计金额
扣减金额
本次起付线
结算类别
医疗费用分项支出情况
项目
统筹
全额支付
统筹部分支付
统筹
不予支付
合计
备注
统筹
自负
药品
检验
检查
治疗
手术麻醉
医用耗材
服务设施
血费
其他
合计
进入统筹费用分档情况
档次
分档区间
纳入统筹额
统筹比例(%)
统筹支付额
个人负担额
1
2
3
4
5
合计
医保拨付金额(大写)
报销比例调整原因: 比例:
复核人: 制表人: 制表时间: 制表单位(章):
济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种费用(现金)拨付明细表
医保门规病种服务管理处年月日至年月日共页,第页单位:元
序号
姓名
身份证号码
单位名称
总费用
个人负担
结算类别
实拨金额
合计
统筹基金
大额救助助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
小计
总计
实拨金额(大写)
局长: 分管局长: 监督处负责人: 业务处负责人: 基金处负责人:
监督处复核人: 业务处复核人: 制表时间:
结算类别:、、、、5非定点急诊(不含社区备案人员)、6其他(需要单独制表报销)