文档介绍：消毒产品卫生安全评价报告
产品名称:
剂型/型号:
产品责任单位名称(盖章):
评价日期:
填表说明
表格由申报者填写,并加盖公章。
进口产品须填写产品英文名称; 产品类别填写第一类产品或第二类产品。
表格应使用钢笔(水性笔)填写或电脑填写打印,文字要求简练、清楚,不得涂改,同一项目的填写应当一致,不得前后矛盾,空白处以“无”字填写。
所附资料均应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小四号字体、英文使用12号Times New Roman字体)。
所附资料的复印件应由原件复印,复印件应当清晰并与原件完全一致。
资料根据目录顺序装订成册,并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。
表格及所附资料一式两份(审批程序完成后,一份留省卫生监督所备案、一份返还申报单位留存)。
该页与首页正反面打印。
一、基本情况
产品责任单位名称
产品责任单位地址
法定代表人/责任人
电话
邮编
实际生产单位名称
实际生产单位地址
实际生产企业卫生许可证号
法定代表人  /责任人
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品
第一类(  ) 第二类( )
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求
是( )否( )
标签(铭牌)、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的要求。
是( )否( )
检验项目是否齐全
是( )否( )
检验结果是否符合要求 
是( )否( )
产品企业标准(质量标准)是否符合要求
是( )否( )
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
是( )否( )
产品配方是否添加了禁止使用的原材料
是( )否( )
产品配方是否与实际生产产品配方一致
是( )否( )
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
是( )否( )
所用原材料是否合格
是( )否( )
原材料所用量是否符合相关法定要求
是( )否( )
评价结论:消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。
是( )否( )
承诺:本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责,保证所提供标签(铭牌)、说明书、检验报告(含结论)、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、结构图真实、有效,与所生产销售的产品相符,并承担相应的法律责任。
安全评价报告所需资料: (请在□内打√)
R 消毒产品卫生安全评价报告登记表;
□产品配方;
□生产工艺流程;
□消毒器械元器件、结构图;
□消毒产品检验报告(含结论);
□消毒产品生产企业标准或质量标准;
□国产产品生产企业卫生许可证;
□责任单位工商营业执照;
□委托加工的产品需提供委托加工合同;
□进口产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报关单;
□标签(铭牌)、说明书;
□其他相关材料。
注:
所有复印件均需加盖产品责任单位公章。
按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料。
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
产品名称:
产品责任单位名称:
实际生产企业名称:
备案类别: □首次备案□变更□延续
受理意见:
经办人: 科室负责人:
年月日年月日
省级卫生监督机构负责人: 省级卫生监督机构
单位