文档介绍：护理文件质控体会
护理文件重要性
护理文书是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。并应提升到一个法律的高度来认识。
新的《医疗事故处理条例》第9、10条明确规定:
严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
值得注意的是:护理记录是一把双刃剑
一方面完善护理记录,可以改变以往护理记录的欠缺,举不出证据的局面,对护士起到保护作用。
另一方面,如果工作不到位或不能及时发现病情变化,贻误了治疗或抢救时机,造成患者的人身损害,同样,客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。
护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用
原则上,应考虑医护记录的一致性
医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多
护士参考医生,因医生的专业描述更准确
护理文见常见问题原因分析
1、护士法制观念淡薄缺乏自我保护的意识  没有充分认识到护理记录书写的法律效力,没有认识到它是重要的法律依据,使得护理记录不严谨。
2、医护之间缺少沟通个别医生对开具医嘱的时间概念不清,疏忽实际开医嘱的时间;时间的不一致也直接导致了内容的不一致。查体认真与否导致记录不一致
原因分析
3、理论知识不扎实  部分护士特别是青年护士业务水平较差,护理工作不到位,对患者的病情观察不到位,不严密,造成了医护记录不一致。
4、责任心不强 工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程,观察不认真、不仔细,缺乏敬业精神和慎独态度,记录就不能客观反映患者的情况。甚至个别护士弄虚作假,编造护理记录。
原因分析
5、被动护理,缺乏思考机械地执行医嘱,不****惯动脑思考,知其然不知其所以然,工作处于被动状态
6、护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
科室改进
转变观念,增强法律意识利用一切学****机会,教导大家必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。
例如:涂改
重症护理记录中写错字或笔误时,护理人员常使用消佳净除去、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修改,有时无法修改时,护理记录就整页重抄,临床上此现象较普遍,并且出现墨水颜色深浅、笔迹不一的现象,尤其是一些关键词或一些重要数据(如心衰、休克病人的血压、呼吸记录及时间记录)有涂改痕迹,执行医嘱时间有涂改等。