文档介绍：病历规范
河南省病历书写基本规范实施细则 (节选)
第二条病历的类型
(一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分:运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。
第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全(病区、姓名、住院病历号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、……页,入院记录第1、2、……页等。
第一节住院病历内容
第四十八条住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
第五十一条入院记录要求及内容:
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(八)需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况;体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。
(九)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果;如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。
(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”。初步诊断为多项时,应主次分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“?”;查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名。
初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写;诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码。
(十一)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称。
第一节首次病程记录
第五十六条首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。
第五十七条首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
第五十八条记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写。
第五十九条不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。
第六十条书写时要求第一行左顶格记录日期,应具体到分钟;居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。
第六十一条记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够(少于1/3行)签名时,可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。