文档介绍：抽搐的护理流程图
评估:
突然意识丧失;
头后仰或转向一侧,眼球向上或转向一侧,四肢强直;
出现尖叫、呼吸暂停、面色发绀、瞳孔散大,或伴大小便失禁。
初步判断
立即通知医生
抽搐
紧急处理:
将病人平卧、头偏向一侧,并解开衣扣; 2、正确使用压舌板,防舌、颊咬伤;
保持呼吸道通畅,给氧;
4、专人救护;
5、护栏保护。
确认有效医嘱并执行:
1、正确使用镇静剂;
2、查找原因,积极治疗原发病;
3、纠正代谢障碍和水、电解质紊乱。
监测:
1、生命体征及意识水平;
2、发作频率及伴随症状;
3、感、知觉;
4、血电解质;
5、瞳孔大小及对光反应。
高热的护理流程图
评估:
T≥39℃; u
皮肤潮红、灼热;
心率加快; u
呼吸加强、加快。
初步判断
立即通知医生
高热
紧急处理:
物理降温:冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯,酒精擦浴,温水擦浴;
2、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、药物降温:非甾体抗炎药,中药治疗,对因治疗,糖皮质激素;
2、增加液体摄入:多饮开水,>2500ml/d,高热量、易消化流质,静脉补液;
3、必要时留取血标本。
监测:
1、降温效果;
2、生命体征及意识水平;
3、伴随症状及热型;
4、皮肤状况;
5、营养状况;
6、液体出入量。
过敏性休克的护理流程图
评估: u
接触药品、食品或物品后;
突然胸闷、气促、面色苍白或发绀、嗜睡、肢体湿冷、意识丧失、脉搏细速
初步判断
立即通知医生
过敏性休克
紧急处理:
1、切断过敏原,如药物过敏应立即停药,更换输液器,保留静脉通路; 2、平卧或低半卧位;3、保暖; 4、心电监护; 5、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、;2吸氧; 3、抗过敏药如激素、异丙嗪、葡萄糖酸钙等; 4、应用呼吸兴奋剂; 5、应用血管活性药; 6、应用纠正酸中毒药物。
监测:
意识;2、呼吸;3、血压、脉搏、心率,心律及心电图;
4、尿量;5、皮肤粘膜出血、出汗、皮疹。
保持舒适:
1、保持病室安静,空气清洁;2、口腔和皮肤护理; 3、保持营养供给; 4、提供心理支持;
5、告之过敏原,并在住院、门诊病历上作出标志。
空气栓塞的护理流程图
评估: u
输液、输血时出现胸部异常不适,随即发生呼吸困难和严重发绀; u
听诊心前区可闻及响亮、持续的水泡声。
初步判断
空气栓塞
立即通知医生
紧急处理:
1、关闭输液、输血管道;
2、左侧卧位、头低足高位、快速扣背; 3、立即回抽并检查输液管道是否处于密闭状态; 4、吸氧;5、心电监护; 6、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、激素; 2、气管解痉剂; 3、镇静剂; 4、对症处理。
监测:
生命体征;
2、血氧饱和度;
3、肺部呼吸音;
4、心脏体征;
5、面色、胸闷、气促、出汗等。
室速、室颤的护理流程图
评估: u
黑蒙、头晕、心悸、呼吸困难;
心率150~300次/分,心电图示宽大畸形QRS波或不规则颤动波; u
低血压或血压测不到; u
意识丧失、抽搐、休克。 u
常规治疗24小时不能缓解。
初步判断
立即通知医生
室速、室颤
紧急处理:
1、绝对卧床休息;2、叩击心前区,胸外按压;3、心电监护;4、开放两路以上的静脉通路;5、吸氧;6、做好电复律准备;7、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
1、协助进行电复律;
2、药物复律:利多卡因、胺碘酮、多巴胺;
3、应用镇静药。
监测:
意识水平;2、心率、心律、动态心电图;3、生命体征; 4、复律效果及并发症;5、药物疗效及副作用。
保持舒适:
环境安静,减少探视
2、保持大便通畅;
3、严格控制输液速度及输液总量;
4、饮食少量多餐;
5、心理支持。
输液发热反应的护理流程图
评估: u
在输液过程中出现发冷、寒战、发热,T>38℃;
恶心、呕吐、头痛、脉速。
初步判断
输液发热反应
立即通知医生
紧急处理:
立即停止输液;
保留剩余液和输液器;
保持有效静脉通路;
寒战时保暖;
5、心理安慰。
确认有效医嘱并执行:
抗过敏药物或激素;
降温;
3、对症处理。
保持舒适:
环境安静,减少探视
2、保持大便通畅;
3、严格控制输液速度及输液总量;
4、饮食少量多餐;
5、心理支持。
哮喘持续