劳动能力鉴定申请表.doc

文档介绍：劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号:
证件类型(请在□内打√,单项选择) 居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话(必填一项): (手机) (手机二)
联系地址:
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称:
用人单位联系人:
联系电话:(必填一项): (手机) (手机二)
联系地址:
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√,单项选择):
□初次鉴定□复查鉴定□
申请事项选择(请在□内打√,多项选择):
□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□其他:
申请主体(请在□内打√,单项选择):
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月日
申请单位签字(盖章):
年月日