文档介绍：基于指南之糖尿病肾病的诊疗
摘要糖尿病肾病(DN)是糖尿病主要的慢性并发症之一,也是导致终末期肾病的主要原因之一。早期诊断和治疗DN对于改善疾病的预后,提高糖尿病患者的生活质量,延长生存周期有着非常重大的意义。本文结合2010年我国2型糖尿病防治指南,介绍DN的发病机制,病理特点,筛查诊断以及治疗的方法。
关键词糖尿病肾病指南蛋白尿
中图分类号: 文献标识码:C 文章编号:1006-1533(2013)18-0006-04
糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病主要的慢性并发症之一,是一种较为常见的疾病,也是导致终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因之一。目前中国已有9 200万糖尿病患者,[1]。随着全球范围内糖尿病患者的不断增加,DN的患病率也随之上升。在西方国家,DN是导致ESRD的首要病因(%),在我国这一比例也在逐年上升[2]。%~%[3]。2001年我国住院患者的回顾性分析显示,%。DN患者比起正常白蛋白尿的糖尿病患者,除了高血压的发病率增高外[4],其视网膜病变、早发的心血管疾病、神经病变以及血脂异常也明显增加,另外血糖控制不良、胰岛素抵抗、左心室肥大及功能失调等发生率也会增加[5-6]。因此早期诊断和治疗DN对于提高糖尿病患者的生活质量至关重要。本文结合2010年《中国2型糖尿病防治指南》,对DN进行介绍。
1 发病机制
近年来临床及实验研究显示:糖代谢紊乱(糖基化终末产物的形成,多元醇通路的激活,蛋白激酶C活性增高)及肾脏血流动力学改变,在DN的发病过程中起着重要作用,同时也认为多种细胞因子的异常表达、遗传基因易感性、氧化应激等因素也有一定的作用[7]。
2 病理改变
DN早期的病理特征是肾小球肥大,肾小球和肾小管基底膜增厚及系膜区细胞外基质的进行性积聚;后期为肾小球、肾小管间质的纤维化,并最终导致蛋白尿和肾功能衰竭。DN的尿白蛋白排泄增加主要是肾小球源性的。血浆中的白蛋白需要通过肾小球内皮细胞、肾小球基底膜及肾小球上皮细胞或足细胞组成的肾小球滤过屏障,才能进入尿液。肾小球囊内压增加、肾小球基底负电荷的减少、基底膜孔径的增长都促进了蛋白尿的形成。显微镜下的结构异常主要包括肾小球基底膜的肥厚、肾小球系膜基质的蓄积,可伴有少量系膜细胞增生。系膜的扩张与肾小球滤过膜的面积成反比。因此,随着系膜区的扩张,肾小球滤过率下降,肾小管间质的改变,包括小管基底膜的肥厚,小管萎缩,间质纤维化和血管硬化。邻近的肾小管细胞内蛋白质的蓄积能引起炎性反应,而导致肾小管间质的损伤。
3 诊断与筛查
分期
目前国际上普遍采用Mogensen的DN分期标准将DN所致肾损害分为5期。
Ⅰ期:肾小球高滤过,肾体积增大;Ⅱ期:间断微量白蛋白尿,患者休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常(<20 ?g/min或<30 mg/d),病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽;Ⅲ期:早期DN,以持续性微量白蛋白尿为标志,UAE为20~200 ?g/min或30~300 mg/d,病理检查肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚及系膜基质增宽明显,小动脉壁出现玻璃样变;Ⅳ期:临床DN,显性白蛋白尿,部分可表现为肾病综合征,病理检查肾小球病变更重,部分肾小球硬化,灶状肾小管萎缩及间质纤维化;Ⅴ期:肾衰竭期。
肾功能评估
指南同时指出,DN为慢性肾病变的一种重要类型,对DN应计算肾小球滤过率(GFR),采用肾病膳食改良试验(MDRD)或Cockcroft-Gault(C-G)公式进行估算。
GFR是评价肾功能的主要客观指标,即单位时间从双肾滤过的血浆毫升数。同时GFR也是慢性肾脏病(CKD)分期的重要依据。
CG公式是基于236例美国***血清肌酐(Scr)r)计算公式,样本中96%是男性,计算女性GFR时需采用校正因子。CG公式为:eGFR=(140-年龄)×体重(kg)/[72×Scr(mg/dl)]×(,女性)。该公式计算方法简单,目前在临床上被广泛使用。但由于数据来源于肾功能正常人群,当其GFR水平较低时,CG公式会高估真实值,且变异比较大。
1999年美国肾病膳食改良试验(MDRD)工作组对1 628例CKD患者(其中12%为非裔美国人)的基线数据,以碘他拉酸钠肾脏清除率为GFR参考值,开发了MDRD公式。为方便临床应用,2000年对该公式进行了简化,仅包含Scr、年龄、性别和种族4个变量,其计算公式为:GFR[ml/(min×)]=186×[Sc