文档介绍：乙肝病例书写规范
篇一:病历书写规范范文
住院病历书写范本
╳╳╳医院
入院记录(表格式)
姓名xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx
姓名 xxx 出生地 xx市x县xx村人
性别男现住址 xx市xx县xx村人
年龄65 工作单位 xx市xx县xx村
婚姻已婚入院时间 XX 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分
民族汉族记录时间 XX 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分
职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系
主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。
现病史:患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“***哌酸”3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。
既往史:既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
个人史:生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史。
婚姻史:23岁结婚,爱人体健。
家族史:父亲于60岁去世,死于“肝病”,母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,查体合作。
皮肤、粘膜:全身皮肤黄染,有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜中度黄染,两侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无异常,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛,口唇无苍白,伸舌居中。咽无充血,扁桃体不大。
颈部:颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸部:胸廓: 胸廓无畸形,两侧对称,呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。
肺部:两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心脏:心前区无隆起,心尖搏动不明显,心界不大,心率76次/分,律整,心音有力,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部:腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及,腹部叩鼓音,有移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音减弱(<3次/分)。
肛门外***:肛门及外***未见异常。
脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如。双下肢指凹性水肿。
神经系统:扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称,无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规:血红蛋白 90g/L,白细胞×109/L,中性粒细胞83%,淋巴细胞27%。
初步诊断
1、肝硬化失代偿期乙型肝炎病毒感染肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎肝性脑病(前驱期) 主治医师审签/住院医师签名
╳╳╳医院
入院记录(非表格式,仅供参考)
患者 xxx,男性,65岁,汉族,已婚,农民,xx市xx县xx村人。病史陈述者:患者本人。入院日期:XX-9-1 16:00;记录日期:XX-9-1 18:00。
主诉腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。
现病史患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”