文档介绍：住院医嘱书写规范
篇一:医嘱书写要求
病历医嘱书写要求
(一)医嘱基本要求
1. 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令,分为长期医嘱和临时医嘱。
2. 取得本院处方权的注册医师有权开具医嘱。其他人员不得下达医嘱。
3. 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时,
护士应复诵一遍,经医师查对药物后方可执行。抢救或手术结束时,医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。
4. 每项医嘱只包含一个内容,并注明开具时间,具体到分钟。
5. 每行内容左端对齐;
6. 医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。
7. 药品名称书写采用中文通用名,无中文名称者可用英文国际非专利名(INN);同一药品
名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。
8. 药品名称后写剂型、单次给药量,用规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。
剂量使用公制单位。以克(g)为单位时可以略去不写。
9. 药品剂量以阿拉伯数字表示,小数点前的“0”不得省略,整数后不写小数点和“0”。
10. 液体剂型或注射剂以容量为单位时,须注明药物浓度(如5%葡萄糖注射液250ml、10%
***化钾针10ml)。
11. 一组药物混合应用时,每种药物书写一行;在其右侧划一斜线“/”,表明下药加入上药
液;线右侧书写用法。
12. 书写医嘱要求医嘱一律用蓝钢笔或墨兰色中性笔书写,必须准确正规,如有错误,不准
随意涂改,可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示。
13. 医嘱及执行治疗的次数,用拉丁文缩写表示,每日3次写成Tid,每4小时一次写成q4h,
各种注射方法可简写成:皮下注射为im,皮内注射为id,肌肉注射为im、静脉注射写成iv,静脉滴注写成ivgtt,口服为po。
14. 药物写清浓度、剂量,不可写支、片,无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者,用蓝
钢笔写(-),阳性者(+)符号,用蓝钢笔写“(-)”,用红钢笔写“+”。
15. 成组药物停用其中一种时,应停止该组医嘱,重新开具医嘱。
(二)长期医嘱书写要求
1. 长期医嘱为有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效的书面医学指令。
2. 长期医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签
名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。
3. 长期医嘱每行内容左顶格书写;单项医嘱一行写不完时,应另起行空2格书写;如第二
行仍未写完,第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写,不能写入邻近格内。
4. 长期医嘱内容:
(1)护理常规,如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理;
(2)护理级别;写为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理;
(3)饮食;
(4)体位;
(5)其它护理要求,如陪护等;
(6)病危或病重;
(7)生命监测项目;
(8)一般治疗,如鼻导管给(2L/min)氧、保留尿管等;
(9)治疗用药,要求先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予药物;
(10)出院医嘱、转科医嘱等。 :首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理,其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管给氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予的药物)。
6、重整医嘱:长期医嘱单一般不应超过两页,开出的长期医嘱超过两页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
重整医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写“重整医嘱”,在重整医嘱前面写明重整的日期和时间,后面由经治医师签名。重整医嘱的内容,将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上,其下方书写当日新开的长期医嘱。
7、重开医嘱:手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,红线上方所有长期医嘱均表示停止执行,在另一页重新开具长期医嘱,重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱
(三)临时医嘱书写要求
1. 临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令,应在指令时限内一次完成。
2. 临时医嘱单的格式包括医嘱开具日期与时间、开具项目、医师签名、执行时间、执行护
士签名等。
3. 临时医嘱单开具内容包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的
手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。
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