文档介绍：病例书写规范模板
篇一:新标准的住院病历模板范文
住院病历
姓名:程XX 性别:男
年龄:82岁职业:退休
民族:汉族婚姻:已婚
出生地:XX市住址:XX区
入院日期:XX-4-9记录日期:XX-4-13
病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠
主诉左上腹痛十余天
现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧,
按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于XX年4月9日入住我院,病程中无发热,
大便量少,小便正常,肛门排气次数频繁,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体
重减轻4斤。
既往史有胃病史,低血压,否认高血压、糖尿病史,否认特殊药物、食物过敏史
系统回顾
头颈五官无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等
循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增
高史
消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿
史
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄
疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖
或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、
抽搐
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史生于原籍,长于原籍,无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无烟酒与特殊嗜好,
否认吸毒冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史
婚育史已婚已育,现有2子3女,家人体健
家族史家族中无遗传性疾病及传染病史
体格检查
体温 37oC 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况发育正常,营养良好,体型正常,呈急性面容,神志清楚。皮肤粘膜温度正常,
未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结全身浅淋巴结无肿大
头部头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红
眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反
射存在,集合反射存在,阅读视力正常
耳:无流脓及乳突压痛,听力正常
鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛
口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,并可见颈动脉搏动,气管居中,甲状腺不再肿大胸部胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常
肺脏:
视:呼吸运动两侧相等
触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩:呈清音,肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间,肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动度约4cm。
听:呼吸音粗糙,无病理性呼吸音。
心脏:
视:心前区无隆起,心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内。搏动范围直径约触:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听:心率100次/分,心律整齐,无心包摩擦音
桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率100
次/分。
周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视:腹对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕。
触:无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及。
叩:无移动性浊音,
听:肠鸣音亢进,闻及振水音。
肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮,直肠指检正常,未发现肿物,无狭窄和压痛。外***:***分布不正常,***发育正常
骨骼肌肉:脊柱正常,四肢无畸形,无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。
神经系统:深浅感觉存在,腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征(—),
Oppenheim征(—),Kernig征(—),Brudzinski征(—)。
实验室及其他检查
血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图
摘要
患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气,于进食后疼痛加剧,按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于XX年4月9日入住我院,病程中无发热,大便量少,小便正常,肛门排气次数频繁,睡眠可,精神可,食纳差,发病至今体重减轻4斤。患者过去