文档介绍：签名书写的规范要求
篇一:病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求
一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时,应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式,如XX年7月1日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。
五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全(病区、姓名、住院病历号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、
2、……页,入院记录第1、2、……页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单,由患者所在科室送达病案管理部门,统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时,应在主管医生的参与下签署授权委托书,由其授权的人员代替签字;授权委托书中,授权委托人与被委托人必须亲笔签名,特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第二节日常病程记录
一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可由进修、实****医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。
二、病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟;病重患者至少2天记录一次;病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天(次日早晨出院)也应书写病程记录。
四、日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查(检验)的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等。
五、告知病危(重)当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。
六、术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录;术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录。
七、合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。
八、书写时要求第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容。记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够(少于1/3行)签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行。
第三节上级医师查房记录
一、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
二、上级医师查房每周不应少于2次。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成。
三、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。
四、书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医
师的姓名、专业技术职务。其他部分同“日常病程记录”。
(一)经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话。
(二)上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。
第四节麻醉同意书
一、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。
二、记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断,拟行手术方式,拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名,麻醉医师签名并填写日期。
第五节输血治疗知情同意书
一、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患