文档介绍：阴历书写规范
篇一:住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求
入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
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(二)入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)个,能导出第一诊断。主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。
(四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3、伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号(“”)以示区别。
5、发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。
6、其他情况:与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(五)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(六)个人史,婚育史,月经史,家族史的书写:
1、个人史:记录出生地及长期居留地,生活****惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2、婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史:包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡,应记录死亡原因及年龄;如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员。
(七)体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠,肛门,外***,脊柱,四肢,神经系统等。
1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。
2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求,详细检查、记录检查结果,或按专业表格填写。注意用词准确。
3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等,可用图表示。
(八)需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况;体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。
(九)间顺序记录检查日期及检查结果;如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明“无”。
(十)入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断为多项时,应主次分明诊断不明确时在可能性较大的病名后加“?”;查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位臵应居中偏右侧开始书写;诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码。
(十一)注明职称。