文档介绍：最新病历书写规范下载篇一:最新版病历书写规范第七章护理文件书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 “病历书写的基本规则和要求”。 、真实、准确、及时、完整、规范。 ,相互统一,避免重复和矛盾。 。 。第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下: 、包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。 “年-月-日”(如:XX-01-01)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01),其余只填写日期。 “住院天数”,自入院当天起为“1”,连续写至出院;用红笔填写“手术(分娩)后天数”时,以手术(分娩)次日为第1天,依次填写14天为止。若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。例:“3/7”,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天。 、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写;按24小时制,用中文书写,精确到分钟。转入时间由接收科室填写,如“转入二十时三十分”;‘死亡时间应当以“死亡x时x分”的方式表述。 :00测体温、脉搏1次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次(6:00~14:00),连续3天;体温在39℃(口腔温度)以上者,每4小时测量1次;体温在~38℃者,每日测量4次;体温在~℃者,每日测量3次(6:00~14:00~18:00)至正常。 (1)体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示。(2)体温单每小格为℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻体温用蓝线相连。(3)物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在物理降温前温度的同一纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降温前体温相连。(4)当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏;如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏;如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏。(5)患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(verified)表示核实。(6)如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下。(7)若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温断开不相连。 、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;每小格4次/分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连;若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满;使用心脏起搏器的患者心率应以“H”表示,相连两次心率用红线相连。如脉搏大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“↑”,长度不超过一小格,如起搏心率和体温重叠,在体温上方写“H”。 (1)呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在其外画红圈。(2)使用呼吸机的患者,呼吸应以○R表示,相邻两次用蓝线相连。(3)呼吸不作常规测试,特殊需要时遵医嘱执行。 ,包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录内容。(1)血压:新入院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标注。(2)入量:24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内。(3)出量:24小时总出量填入体温单“出量”栏内。如为导尿尿量,用(ml/c)表示。(4)大便次数:每24小时填写一次,记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数。如无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示,如灌肠一次后 0的大便次数,应于次数下加短横线写“E”,如“E”表示灌肠1次后无大便, 32E表示灌肠2次后大便3次;如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠 3者,则以12E表示,即灌肠前已大便1次,经2次灌肠后又解大便3次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。(5)体重:患者入院时应测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量记录,一kg计数填入。暂不能