文档介绍：中国医学论坛报刊登了欧洲肝病学会(EASL)今年2月推出的新版乙肝防治指南,对目前慢性乙肝病毒感染、乙肝治疗终点、治疗选择和疗效预测以及治疗指征及目前抗病毒药物的疗效及耐药问题进行详细的叙述,对我们目前慢性乙肝的认识有较大的帮助,值得医务人员和乙肝患者了解和研读。
尹有宽
    欧洲肝脏研究学会(EASL)于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》(J Hepatol)2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容,吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校,并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容,敬请关注。
    慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明,患者被确诊后,肝硬化累积5年发生率为8%~20%,肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80%~86%,失代偿性肝硬化患者预后不好,5年生存率为14%~35%。在慢性乙肝患者中,每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高,在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%~5%,不过,HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。
    新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题:
    1. 治疗前如何对肝病进行评价?
    2. 治疗目标和治疗终点是什么?
    3. 如何定义治疗应答?
    4. 一线治疗的最理想选择是什么?
    5. 疗效的预测因素是什么?
    6. 耐药相关的定义是什么,如何处理耐药?
    7. 如何进行治疗监测?
    8. 何时停药?
    9. 特殊人群如何治疗?
    10. 目前尚未解决的问题是什么?
    1 治疗前评估
    首要一步,应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常,一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此,适当的、纵向长期随访是重要的。
    (1) 对肝病严重性进行评估的生化指标包括:天冬氨酸氨基转移酶(AST)和ALT、γ谷氨酰***转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、凝血酶原时间(PT)、血清白蛋白、血细胞计数。通常,ALT高于AST。然而,当疾病进展为肝硬化时,AST/ALT比值逆转,此外,还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。还可采用肝脏超声进行评估。
    (2) 检测HBV DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应(PCR)法进行随访,主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。世界卫生组织确定了一个表达HBV DNA水平的国际正常标准。应用IU/ml表示血清HBV DNA水平,以确保所测数值具有可比性。对同一例患者应采用一种测量方法,以便评估抗病毒效果。
    (3) 应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括HDV、HCV或HIV混合感染,是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性、脂肪性肝病。
    (4) 肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗,因此对于ALT升高或者HBV DNA大于2000 IU/ml(或者两者兼有)的患者,推荐其接受肝组织活检以确定炎症反应和纤维化程度。肝组织活检也常应用于评估其他可能原因的肝病如脂肪变或脂肪肝。尽管肝穿是一项侵袭性操作,但严重并发症的发生危险很小(1/4000-10000),肝穿针的大小应当能够达到精确分析肝脏的损伤和纤维化程度的目的。
    对于具有纤维化临床证据的患者,或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤维化分期的患者,通常不需要进行肝穿。应用无创方法包括血清学指标、瞬时弹性成像法,评估肝纤维化越来越受到关注,这些方法是对肝活检的补充,可以避免肝活检。
    2 治疗目的
    治疗乙肝的目的是,阻止疾病向肝硬化、失代偿性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展,提高患者生活质量,延长生存期。如果乙肝病毒能够被持久抑制,则慢性肝炎组织学活动性、肝硬化发生危险、肝癌发生危险均降低,治疗乙肝的目的就达到了。然而,c DNA)存在于受感染的肝细胞核中,HBV感染不能完全被清除。
    3 治疗终点
    通过治疗必须将HBV DNA降至尽可能低的水平,理想的是低于PCR检测低限(10~15 IU/ml),病毒被抑制的程度应确保能使生化指标复常、组织学改善和并发症得以预防。干扰素和核苷类似物治疗使HBV DNA 降至低水平与疾病缓解有关。