文档介绍：疼痛科质量与安全管理工作制度
在疼痛科医疗活动过程中,为确保医疗安全与质量控制的正确实施,针对我科情况,在核心制度的基础上,特制定以下制度:
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、体格检查认真、细致、规范、系统,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(6)处方书写合格。
(7)门诊治疗应在充分沟通后书写《疼痛科门诊有创治疗知情同意书》,并由患者本人或患者家属签字。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应收其住院,或建议转上级医院进一步就诊,患者拒绝住院需履行签字手续。
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(1)患者入院30分钟内进行检查并作出初步处理,入院后积极疼痛综合评估(NRS评分)确定用药方案。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录8小时完成,急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、心电图、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(8)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊查房一次。
(9)按规定时间及要求完成病程记录(会诊记录、术前讨论、术前小结、转出和转入记录、特殊治疗记录、病人家属谈话和签字、出院小结、死亡讨论等,一切医疗活动均应有详细的记录)
(10)查房记录的内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:;;危重病人应有:。
(11)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(12)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时于网上填表报告或电话报告控感科进一步汇报。
(13)病人出院须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
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(1)高级医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的急重症病人随时检查处理,并向上级医师汇报病情。
(4)上级医师应及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时,应及时向上级医院申请举行科内或科间会诊等。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,应向科主任请示病例讨论或院内会诊、上级医院会诊等。
(7)按医院规定及科室规定的药物资质级别,合理分级使用抗生素和专科用药。
(8)上级医师在微创介入治疗、椎间盘微创外科手术前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后6小时内完成手术记录。
(9)对于在微创介入治疗、椎间盘微创外科治疗过程中出现严重并发症的病例,应及时报告上级医师与科主任,并争取时间积极正确地实施抢救预案,将损害减轻到最小程度,尽力挽回不良后果。
(10)有资质的上级医师应积极指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和镇痛用药。
(11)科室主任组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
(12)科室主任审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
(13)科室主任审签转科与出院病历。
附:河南省医疗核心制度:
一、首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。