文档介绍：护理文书书写规范管理制度
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内容要点
护理文书书写的重要性
护理文书书写的基本原则
护理文书书写基本要求
护理记录单包括哪些及其书写内容和要求
护理记录中常见的问题
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1
关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败
2
直接反映医护人员的医疗质量、服务水平
3
为护理科研积累资料,促进护理学科的发展。
一、护理文书书写的重要性
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护理文书书写基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
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原则
1、客观:就是病人所患疾病实实在在
反映出来的内容。
2、真实:是把对病人的观察、护理措施,
用医学术语描述,真实记录。
3、准确:指记录的时间,内容及可靠程度上真实无误,尤其病人的主诉。
4、及时:护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性。
5、完整:眉栏,页码须首先填写,各种记录、护理表格逐项填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。
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护理文书书写规范要求
可以采用表格式
日期和时间一律用阿拉伯数字
采用24小时记录制
与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾
用医学术语文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确,无错别字。
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(三)要求
护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水
使用中文书写和医学术语,通用外文缩写;
书写护理文件时文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确
书写过程中若出现错误,应在错字上用双线标识,签署全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。
实****试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名;
进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改,并注明修改日期、签名,并保持原记录清楚、可辩。
因抢急危救患者未及时书写病例的,有关护理人员应当在6小时内据实补记,并加以注明。
楣栏填写完整,护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。
书写完毕,必须清楚签署全名,盖章无效。
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评估单
体温单
医嘱单
手术护理记录
护理记录一般患者护理记录
生命体征单
出入量单
危重症患者护理记录
护理记录主要包括
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体温单
眉栏:姓名、性别、年龄、科室、病室、床号入院日期、住院号
一般项目:日期、住院日数、手术后日数、时间
体温、脉搏绘制栏
特殊项目:血压、身高、体重、大小便次数、入量、出量、过敏药物、页码等
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