文档介绍：如何书写好病历
蓝岚
成都中医药大学附属医院推拿科
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一、病历的意义
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、管理水平,反
映出医务人员的业务水平.
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4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信
息管理的重要资料.
病历的意义
,病历成为执行法律的依据.
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病历书写的基本要求
,字体工整、清晰、书写整
洁,不能涂抹擦拭,也不能剪贴.
,须加双引号.
、层次分明、使用医学术语, 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼.
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:重病患者在入院后6小时完成,
一般病人病历在入院后24小时内完成.
病历书写的基本要求
,须重抄.
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,如农民、建筑工人、技术员、教师等.
病历书写的基本要求
,如:住院号,科室,第几页等.
、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写,在病历右下角写“入院诊断”,然后低一行按主次列出疾病名称,在右下方签全名。
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病历书写的时限要求
1、“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
2、“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成
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病历书写的时限要求
3、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。
4、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。
5、住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。
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是写好病历的关键.
二、病历书写的技巧
仔细询问病史
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病历书写的技巧
(一) 、主诉
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、主要症状或体征及持续时间.
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