文档介绍：您好!首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提,必在于完善的了解信息,为了帮助您更有效的咨询,同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率,请尽可能的完整描述情况,完成下表,咨询师会根据你的情况给予回复,并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密!
                    咨询师:李洋(国家二级心理咨询师)
姓  名
 
性别
 出生日期
民族
 
年龄
年级/状态
籍贯
兴趣
宗教信仰
联系方式
电话: 微信: QQ:
主动咨询
——怎么来:
既往病史
家庭
情况
1
住址
家庭:
省市/县
紧急联系:
寄住:
省市/县
是否
,求助者是独生
独生
,求助者不是独生【请填“排行”】
排行
父母婚姻状况
家庭和谐程度
非常很有些居于有些很非常
痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福
1 2 3 4 5 6 7 8 9
家庭
情况
2
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好
个性
特点
联系方式
(手机、QQ、Email等)
父亲
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
母亲
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
对其喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱
1 2 3 4 5 6 7 8 9
咨询
经历
①无   
 ②有(时间:           地点:             
咨询师姓名:              )
来
询
问
题
来
访
原
因
——困惑或难以摆脱的问题
当前问题或症状的程度
发生时间及起因
个人描述(主要详细描述)
家长/陪同者描述:
问
题
归
类
□学习困难□人际关系□适应□人格
□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁
□情绪困扰□睡眠□焦虑
□个人发展□其他____________
以下内容(帮助你更有效进行的咨询)
家
庭
影
响
家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你(以前、现在)
与亲人关系
亲人陪伴时间
亲人期望
亲人沟通/互动
对亲人的印象
个人描述:
家长/陪同者描述:
其
他
环
境
影
响
除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你(驻地、学校、同伴;以前、现在)
与他人关系
他人陪伴时间
他人期待
他人沟通/互动
对朋友的印象
周围住地
个人描述:
家长/陪同者描述:
近
期
影
响
近三个月是否发生了对你有重大意义的事件
积极
消极
个人描述:
家长/陪同者描