文档介绍：药品不良反应/事件报告表新的□严重□一般□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□编码单位名称:部门:电话:报告日期:年月日患者姓名:性别:男□女□出生日期:年月日民族:体重(㎏)联系方式:家庭药品不良反应/事件:有□无□不详□既往药品不良反应/事件情况:有□无□不详□不良反应/事件名称:不良反应/事件发生时间:病历号/门诊号不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:商品名称通用名称(含剂型,监测期内品种用﹡注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果:治愈□好转□有后遗症□表现:死亡□直接死因:死亡时间:年月日原患疾病:对原患疾病的影响:不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现:国内有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□,国外有无类似不良反应(包括文献报道):有□无□不详□关联性评价报告人:肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名:报告单位:肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名:省级药品不良反应监测机构:肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名:国家药品不良反应监测机构:肯定□很可能□可能□可能有关□待评价□无法评价□签名:报告人职业(医疗机构):医生□药师□护士□报告人职务职称(企业):报告人签名: