文档介绍：门诊病历
姓名:杨某籍贯:XXX
性别:女职业:农民
年龄:46 住址:XXX
2016年9月3日
主诉:咽痛5小时。
现病史:患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
体检:T380C P100次/分 R34次/分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
初步诊断:急性会厌炎。
处理:,密切观察呼吸及生命体征
签名:xxx
门诊病历
姓名:朱某籍贯:XXX
性别:男职业:自由
年龄:22 住址:XXX
2016年9月11日
主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
初步诊断:浅龋
处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
签名:xxx
门诊病历
姓名:赵某籍贯:XXX
性别:女职业:自由
年龄:35 住址:XXX
2016年9月15日
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。
体检:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
初步诊断:中龋
处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。
签名:xxx
门诊病历
姓名:周某籍贯:XXX
性别:女职业:老师
年龄:25 住址:XXX
2016年9月17日
主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。今来诊求治。
体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。冷诊同对照牙,叩诊(±),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。
初步诊断:深龋
处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH)2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
签名:xxx
门诊病历
姓名:王某籍贯:XXX
性别:男职业:农民
年龄:23 住址:XXX
2016年9月17日
主诉:右下后牙有洞三个月,疼痛一天。
现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来,故来诊求治。
体检:远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛,未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感,叩诊(+),龈缘少量软垢,色红。X-ray示:远中龋坏透影近髓腔,余未见异常。
初步诊断:慢性牙髓炎
处理:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐未净露髓,略扩大穿髓孔。隔湿干燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封。
签名:xxx
门诊病历
姓名:王某籍贯:XXX
性别:女职业:自由
年龄:45 住址:XXX
2016年9月17日
主诉:右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天。
现病史:三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感。患者自觉可以忍受,故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适,傍晚症状更明显。晨起