文档介绍：护理疑难病例讨论记录
科别:急诊科病区:EICU 床号:E004 住院号:
姓名: 性别: 年龄: 诊断:
入院日期: 2016年6月2日讨论日期:2016年6月8日
主持者: 记录者:
病例属性:疑难病例参加讨论范围:本科讨论
讨论目的:通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。
参加者:
病情摘要:任护士王若涵:
患者,李洪为、男,71岁,因反复的咳痰、喘、10余年,加重伴发热6天,在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗,6号患者感喘憋明显,紫绀、大汗、考虑呼衰,于10:23转入我科,神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低,可闻及少量干湿性罗音,给与持续胸腔闭式引流,可见气泡溢出,SPO290%,目前诊断:1、右侧气胸,慢性支气管炎(急性感染期)2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病;
患者入我科后,6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸,8号11:00无创效果较差,SPO2低,痰黄粘稠,咳出困难,,插管期间PCO2一直高于正常值,应用无创时效果好,17号拔除气管插管,予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升,插管期间镇静,17—19号间断应用无创呼吸机辅助呼吸,19号上午转出,,
电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正;K+ 一直偏低,∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动;C反应蛋白一直偏高,∕∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦,6—10号应用左克(10号停)—12号追加激素,12号停激素改用万古霉素,13号又用激素到19号。8号痰培养:大量烟曲霉菌用伏立康唑;体温37—38℃12号最高38。胸片:肺气肿合并感染(9号、12号)血凝、肝肾功正常、 mg∕L8—14号:频发室早,遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰,予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号:肠内营养,18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药:极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多(两次)
提出以下护理问题及措施:
一、焦虑1、病人严重焦虑时,应将其安置在安静舒适的房间,避免干扰,专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录,做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响,让病人从主观上控制情绪反应,注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉,允许病人有适量的精情绪宣泄,以防恶劣情绪爆发
二、活动无耐力
1、心理护理:强调坚持康复锻炼的重要性,以取得主动配合,树立战胜疾病的信心
2、生活基础护理:保持室内空气新鲜,加强基础护理,应预防并发症,防止受凉感冒3、合理氧疗4、强调营养支持护理,高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物,少时多餐,避免辛辣刺激5、保持呼吸道通畅,正确排痰,多饮水,必要时雾化吸入,易于痰液咳出
三、气体交换受损
1、病人绝对卧床休息,保持舒适体位,以利于呼吸2、严密观察呼吸型态的变化,如呼吸的频率、节律、深浅度及