文档介绍：入院记录
姓名:梁火英出生地:江西九江
性别:女入院日期:2008年10月20日9时
年龄:72岁记录日期:2008年10月20日11时
婚姻:已婚发病季节:春分
职业:退休公人病史陈述者:本人
名族:汉住址:九江市
主诉:右侧肢体活动受限4个月
现病史:4月前患者突发昏迷,急到九江市第一人民医院医院就诊,查头部CT示:脑梗塞,经住院治疗2周天(具体药物及剂量不详)后,症状好转出院,但仍感觉右侧侧肢体活动受限。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“中风后遗症”收住。病程中,精神食欲可,二便尚能自理。
既往史:既往体健;无“高血压、糖尿病、心脏病”病史;否认有“肝炎、结核”等传染病史,预防接种随当地进行,无外伤、输血及献血史,无药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,无疫区居住史,无疫水疫源接触史,无外地长期居住史,无烟酒及其他不良嗜好。
婚育史:爱人体健,子女健康
家族史:否认有家族遗传病史
中医望、闻、切诊:神志清,精神差,面色苍白。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。
体格检查
T:℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般,扶入病房,平卧位,查体合作。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣,浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血。鼻无畸形,各鼻窦无压痛。口唇苍白,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度对等,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音。心尖搏动于左锁骨中线第4肋间,心率80次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及肿大,墨菲氏征阴性。无肠型及胃肠蠕动波。肠鸣音正常。肝区及双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。关节无红肿及压痛。双下肢无水肿。生殖系统检查:二阴未查,排泄物未见。神经系统检查:生理反射存在,病理反射:左巴氏征(+)
专科检查:记忆力,计算力正常,定向力可,右上肢肌力4级、右下肢肌力4级,右巴氏征(+)。
辅助检查
九江市第一人民医院CT示:脑梗塞
初步诊断:
中医诊断:中风后遗症(气虚血瘀)
西医诊断:脑梗塞后遗症
主治医师:
2008-10-20 9::00AM 首次病程记录
患者梁火英,女,72岁,江西九江人,4月前患者突发昏迷,急到九江市第一人民医院医院就诊,查头部CT示:脑梗塞,经住院治疗2周(具体药物及剂量不详)后,症状好转出院,但仍感觉左侧肢体活动受限。现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗,遂来我科住院治疗,以“中风后遗症”收住我科。病程中,精神食欲可,二便尚能自理。查体:T:℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清,精神软。舌质暗红,苔薄白,脉细涩。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,右上肢肌力