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安徽省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史(本
人如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
签名
其他
外
科
身高
cm
体重
kg
医师意见
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其他
签名
心电图
签名
实验室检查
血常规
签名
尿常规
签名
表抗+转氨酶
签名
胸部透视
签名
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日