文档介绍：姓名:田延良出生地:汶上县
性别:男职业:务农
年龄:62岁入院日期:2015-08-19 08:00
民族:汉记录日期:2015-08-19 15:00
婚姻:未婚病史陈述者:本人
主诉:头痛头晕10年,头痛头晕加重伴右肢体不灵活4天余。
现病史:患者10年前无明显诱因出现头晕、头胀症状,于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律服药治疗,3年前因情绪激动出现吐语不清,无口眼歪斜,无流涎,无恶心呕吐,有头痛、心慌气短,无四肢活动障碍,就诊于汶上县人民医院,诊断为“脑梗塞”,住院治疗后病情好转出院,·回家规律服用“尼福达”,“酒石酸美托洛尔片”药物。今天因头晕、头痛加重伴右肢体不灵活,遂来我院就诊,门诊测量血压:150/100mmHg,门诊以“脑梗塞、高血压、冠心病?”收入院。患者自发病以来,饮食差,睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。
既往史:高血压病史10年,脑梗塞病史3年,无药物过敏史,否认肝炎、结核、伤寒传染病史。预防接种按当地。无传染病接触史,无输血史,无药物、食物过敏史。
个人史:出生于原籍,久居此地,吸烟10支/天×30年,喝酒200ml/天×30年,现已戒酒戒烟4年,无其他不良嗜好,无冶游史。
婚育史:未婚,收养一女。
家族史:父母已故,家族中无肝炎、结核等传染病史,无遗传病病史。
体格检查
P102次/分 R 22次/分 BP 150/100mmHg
老年男性,发育正常,营养中等,神志清楚,平卧位,检查合作。皮肤黏膜无黄染及出血点,无皮疹、皮下结节、蜘蛛痣,毛发生长与分布正常。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲,通气良好,外耳道无分泌物,听力下降,乳突无压痛,口唇无紫绀,伸舌偏左,扁桃体不肿大,咽部无充血,发音清晰。颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺对称无肿大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,呼吸运动对称无增减,两侧语音振颤无增减,无胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,双肺未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间,,心尖部无抬举样搏动,未触及震颤,心音低顿,心率102次/分,律齐,第二心音亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,无蠕动波,肝脾肋下未触及肿大,胆囊区无压痛,墨菲征阴性,腹部无浊音,双肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。肛门及外***未查。脊柱无畸形,
腹壁反射、体表反射正常,巴宾斯基征(-),肌力4级。
辅助检查
时间检查项目结果
2015-08-19 心电图窦性心动过速、T波异常
2015-08-19
2015-08-19 血糖(餐后)
2015-08-19 ×1012/L, 血
红蛋白143g/l,
×109/L
初步诊断:
脑梗塞
高血压
冠心病
患者或家属签字: 医师签字:
首次病程记录
2015-08-19 10:30
病例特点:
,62岁,头晕头胀10年,加重伴右肢体不灵活4天余。
、头胀症状,于当地卫生所测量血压200/100mmHg,未规律