文档介绍：卫生部“面向农村和城市社区推广适宜技术”十年百项计划
急性期脑卒中的推广的规范化治疗技术方案应用与推广
循证医学依据采信的标准与推荐级别
中国脑血管病防治指南(2005年第一版)是我国第一部涉及脑血管病预防、治疗、以及各种脑血管病的处理原则的临床指南,鉴于中国的实际情况和编写专家的经验,针对脑血管病诊断与处理未采用国际指南通用的循证医学依据于推荐级别。因此,本次项目推广语规范则提出循证医学依据的采信与推荐级别,参照引用刘鸣教授主持中华医学会神经病学分会脑血管病学组编写《中国急性缺血性脑卒中之力啊指南》(最后定稿中)的循证医学依据标准。
(一)循证医学证据采信的标准
在循证医学的原则先,参考国际指南,结合临床实际、以及可操作性。就第一版指南使用的实际反馈,以及新的临床证据进行修改。
具有充分可靠证据(A级证据)是采用循证证据,无可靠级别证据是则根据当前最佳证据并结合专家经验达成共识。
就每一项治疗措施或临床问题,对临床证据进行归纳和评价,而后根据证据强度和共识给出推荐意见。
针对国内广泛应用的处理措施,在循证医学原则下,给出当前临床研究的证据。综合考虑疗效、副作用、价格和易使用性等多方面因素,对高风险、高费用疗法的处理尤其慎重。
(ASA)及欧洲卒中组织(ESO)制定指南使用的标准并结合这个临床实践和实用性制定的。
循证医学证据发的推荐级别
循证证据水平与推荐意见强度表(表1):了解其意义,以便判断和权重推荐意见的可靠程度。
根据推荐意见强度确定临床应用:如果一种疗法的使用为I级推荐,则基本上多数患者无禁忌症即可使用;如II级推荐可选择性使用,此时注意其证据存在不确定性如III级IV级推荐则提示缺乏临床证据,具有更大的不确定性,临床可以使用,但是需医生充分。谨慎选择。
表1推荐强度和证据水平标准
推荐强度
I级推荐基于A级证据或专家高度一致的共识(临床不能做随机对照试验的情况)
II级推荐基于B级证据和专家共识
III级推荐基于C级证据和专家共识
IV级推荐基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据水平
A级多个随机对照试验的Meta分析或系统评价;多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量)
B级至少1个较高质量的随机对照试验
C级未随机分组但设计良好的对照试验;或设计良好的队列研究或病例对照研究
D级无同期对照的系统病例分析或专家共识
诊断措施的证据水平
A级多个或1个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量)
B级至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量)
C级回顾性、非盲法评价的对照研究
D级无对照的系统病例分析或专家共识
注:本表是参考美国卒中协会(ASA)和欧洲卒中组织(ESO)的标准及国际通用原则结合国情制定的,同时考虑了临床科操作性和使用方便等因素。
如果没有充分理由,临床实践的总体原则应该参考指南的意见,即使III或IV级推荐,因为是大量文献和临床证据并结合专家经验的结果,多数情况下比个人有限的经验而言,其参考价值相对更大。
当面临患者病情及其复杂,干预措施两难选择时,特别是面对高风险、高费用的疗法,此时应与患者充分沟通,获得患者的意愿,取得对方之情同意。
脑卒中院前急救评估与处理
脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治,是能否达到最佳救治效果的关键,成功治疗缺血性脑卒中的时间及其有限(仅仅3~),抢救脑出血、控制血肿扩大的过程中也被认为仅限于数小时内,公众应充分认识脑卒中的危害和及时医院就诊的重要性,不具有识别脑卒中症状的基本知识、强化及时转运患者观念和行动。医疗机构必须创建条件,并教育相关急救人员,将院外时间延误降到最低限度,使患者尽早得到转运并获得规范救治。
脑卒中及时诊治的前提是及时识别脑卒中。公众应该了解脑卒中的常见表现(表2),需要进行广泛的宣传,提高公众的意识。
表2 脑卒中的常见表现
症状突然发生
一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木
一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难
双眼向一侧凝视
一侧或双眼视力丧失或模糊
视物旋转或平衡障碍
既往少见的严重头痛、呕吐
上述症状伴意识障碍或抽搐
急救人员应该进行规范培训、不同的急救人员院前诊断脑卒中的敏感度和特异度差异较大,简易卒中筛查量表可以提高急救人员院前诊断卒中的准确度和速度。应用辛辛那提院前卒中量表(CPSS,表3)%,是普遍应用的简易卒中筛查量表。
表3 辛辛那提院前卒中量表(CPSS)
评估项目正常不正常
面部双侧面部运动对