危险化学品从业单位安全标准化考评申请表-精.doc

文档介绍：附件1:

危险化学品从业单位安全标准化考评申请表
申请单位/章:
申请日期:
一、基本情况调查
单位名称
通讯地址
生产地址
性质
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
电话
邮编
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
有否倒班
情况
□有□否
如有,请注明倒班人数及方式
员工总数
厂休日
可否利用
:□安全标准化一级□安全标准化二级□安全标准化三级
,请注明集团公司名称:
,如有请注明证书名称和发证机构:
:
: □汉语□英语□其它
:
(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人)
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
、用途、数量:(此处不够可另附页)
名称
用途(原料或
中间产品)
一年数量(Kg)
属性
(包括临时现场),请填写如下内容
名称
地址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务
活动描述
二、申请安全标准化达标考评尚需填写以下内容
、重伤和职业病的情况:
、职业健康影响的活动、产品和服务:
(三级安全管理网络建设、注册安全工程师及安全员配备情况、对重大危险源控制情况以及是否建立其他安全管理体系):
:
三、其他有关信息
,并能提供考评所需的信息。
□是□否
,请同时提交如下文件:
营业执照复印件,法人或委托法人资格证明
行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件
企业简介
生产/服务的主要过程的流程图或示意图
地理位置图及厂区平面示意图
主要生产设备和检测设备清单
安全标准化管理制度清单
自评计划和自评报告
重大风险清单
重大危险源清单
安全生产方针、目标
适用的安全生产法律法规和其他要求清单
企业应急预案
其他:
企业自评得分:
法定代表人签名:
(申请单位盖章)
年月日
四、说明
为了使我们能够合理编制现场考评计划,请您填写上述表格并请寄至:
。
:
依据《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》及其它有关规定建立、实施和保持安全标准化管理系统,并有效运行。
,提供考评所需要的资源(包括时间、人员、车辆和考评所需的文印等)。
联系人:
地址:
邮编:
电话:
传真:
Email:
附件2:
危险化学品从业单位安全标准化自评报告
报告单位:
编制/日期:
审批/日期:
企业名称:
通讯地址:
生产地址:
电话: 传真: 邮编:
自评组长:
成员:
自评日期: 年月日至年月日
自评情况概述:
附:自评价报告正文