文档介绍：保险理赔流程须知
保险理赔,就是审核处理赔案。是保险根据保险合同,履行经济补偿义务,对被保险公司提出的索赔进行处理的行为。作为代办保险理赔事宜的服务人员,必须掌握以下理赔流程,并按照该流程的步骤,进行操作。
一、 理赔原则
保险理赔是一项政策性极强的工作,为了提高理赔质量,杜绝错赔、乱赔、滥赔的现象,保险理赔应该遵循以下原则:
1、 重合同、守信用的原则
保险理赔是保险公司对保险合同履行义务的具体体现,保险公司在处理各种赔案时,应严格按照保险合同的条款规定,受理赔案,确定损失。理算赔偿金额时,应提供充足的证据,拒赔时更应如此。
2、 主动、迅速、准确、合理的原则
这一原则的宗旨在于提高保险服务水平,争取更多客户。保险公司应当在法律规定和合同约定的期限内及时履行赔偿或者给付保险金的义务。主动、迅速是指保险公司在处理赔案时应积极主动,不拖延并及时深入事故现场进行查勘,及时理算损失,对属于保险责任范围内的灾害事故所造成的损失,应迅速赔付;准确、合理,是要求保险公司在审理赔案时,分清责任,合理定损,准确履行赔偿义务。拒赔案件应及时发出拒赔通知书,并说明不予赔付的理由。
3、 授权经营的原则
理赔业务实行授权经营,各级公司在上级公司授予的权限内开展理赔业务,超出权限范围的理赔业务按规定上报、审批,不得越权。
4、 严肃纪律原则
理赔工作中应严格执行各项工作纪律和制度,做到公正廉洁,不得弄虚作假、徇私舞弊,严禁制作假赔案,严禁在赔款中列支规定以外的其他费用。
5、 实事求是的原则
被保险公司提出的索赔案件形形色色,案发原因也是错综复杂。因此,对于一些损失原因甚为复杂的索赔,保险公司除了按照条款规定处理赔案外,还必须遵循实事求是的原则,灵活运用保险损失补偿原则。
二、理赔制度
1、 查勘制度:目前几大保险公司实行的是“查勘、定损、报价、核赔相互分离,平衡制约”的查勘制度。
2、 核赔制度:实行核赔业务垂直领导,各级核赔人员按权限核赔,逐级核赔的核赔制度,非经核赔人员同意,严禁支付赔款。
3、责任人制度:各级核赔人员为处理赔案的第一责任人,出现问题由核赔人员承担首要责任,有关领导负相关责任。
二、 理赔流程
(一) 接受报案。
保险公司接受报案时,应将被保险公司名称、险别、保单号码、出险原因、出险时间、地点以及损失情况等有关资料输入电脑或作文字记录,并要求被保险公司保护现场,积极施救,以避免标的损失的进一步扩大。某些事故发生时,由于条件有限,被保险公司发出损失通知的方式可能是口头的,随后应及时补发书面通知。
报损金额或估损金额超过超分公司理赔权限的赔案,分公司必须在接到报案后一个工作日以内书面上报省公司理赔管理部/法律部。
涉及分保(包括合同分保和临分)的超权限赔案,须同时上报省公司再保险部。
(二) 查抄底单。
理赔中心根据报案情况,查阅电脑资料(保单、批单),报核赔人员核查保单是否在保险期限内,受损设备或财产是否在承保范围内,初步审核事故是否属于保险责任。对属于保险责任的,应予立案处理。
(三) 立案处理。
初步确定属于保险责任后,内勤应及时编号立案,建立专卷或案袋,并开始收集该案的各项记录、单证、报告等资料,汇归卷内。
(四) 现场查勘
现场查勘是理赔的必要工作,是及时掌握第一手材料,核定损失