文档介绍：许家栋《纯经方一剂知医案系列》
《“一剂知”纯经方医案系列》一、十天血痢一剂而止
一、
十天血痢一剂而止
徐x伟,男,31岁。20100311
大便便血(纯鲜血块)十天,先便后血,日七八行。面色晄白,乏力,无寒热汗证,无头晕头痛,喜热饮,无泛恶,纳尚可,溲可。
静滴抗生素治疗十天无效,后三天在静滴的同时服用当地中医开的中药,亦无疗效。势渐急迫,乃由其兄陪同来诊,诉昨夜便血五六行。
脉弦滑,舌淡红嫩苔薄滑。
六纲辨证:太阴阳明
方证:黄土汤
处方:黄土汤(赤石脂代黄土)+理中汤(干姜炮制)
赤石脂120炮附子30生白术30炙甘草30
黄芩30阿胶30(烊)生地30白人参30干姜(炮)30
四剂。
二诊:翌日上午,患者自己骑摩托车驮岳母来为其岳母求诊。诉服药一剂便血即止。
           今天(20100320)其妻陪同其岳母二诊,诉丈夫便血痊愈,已经开工忙碌去了。
二、外感纠缠一月余一饮经方解痛苦
许X龙,男,64岁,20100312。
患者自新年之日即患感冒,初两日自服感冒药无效,即行静滴治疗,累计静滴已达十四天(药物不详),仍未痊愈,乃来诊。
刻诊:入暮即身冷发热,肢节痛,夜卧汗出,身冷而腿热,咳吐白粘痰量多;口干多饮,饮热水;纳呆,头晕,两便尚可。
刻诊(上午九点)。
脉弦滑,舌红嫩苔白腻。
六纲辨证:厥阴中风+少阴中风+太阴饮证
方证:柴胡桂枝干姜汤桂枝加附子汤为主
处方:柴胡桂枝干姜汤+柴胡桂枝汤+桂枝加附子汤+苓甘五味姜辛夏杏汤
柴胡80桂枝30干姜30 黄芩30天花粉40
牡蛎20炙甘草20生旱半夏30白人参15
生姜30 大枣30 生白芍30  制附子30
茯苓30 五味子30 细辛30    杏仁30
三剂。
二诊:一剂后即已不身冷发热肢痛汗出,三剂服完,已经痊愈。患者素来感冒后会遗有顽固性咳嗽之症持续较长时间,这次咳嗽也基本消失。
1、临床要先辨六纲,再辨方证药症,这样才能丝丝入扣用经方,也能避免出现时方思维用经方的弊端,药是治病的基本组成部分,但是用经方是最后才考虑到药上的,仲景明言,辨病证脉并治,但是往往是六纲和方证对应了后,药症自然而然的就相牟和了,所以最后这部分脑细胞往往就会省下来的;
2、纲证——本案用到了柴胡桂枝汤是因为有个太阳少阳中风的夹杂;
3、方证——合方里有两个主干—桂枝汤去对应本案中厥阴中风中内涵的四个中风证(太阳少阳太阴少阴中风);柴胡汤对应半表里半虚实半寒热之半证,而其中的人参是补胃气津液的不可或缺之品;
4、药症——瓜蒌根治的是偏于阳明热为主的口渴,牡蛎治的是偏于水饮阻滞的口渴,人参治的是偏于津液不足的口渴,虽然都能治渴,内涵各有不同。
问:有几处请教:
一、细究此例患者的临床症状与舌脉特点,一定需要如此重剂?
二、分量不轻的黄芩、天花粉、白芍、牡蛎是针对哪里(咳吐白粘痰量多)?如果是饮中夹热,是石膏还是花粉?
三、细辛30克,适时暂用可,老年人如果同时又存在脏阴不足(舌红嫩苔),会此证减彼证起否?
四、寒热错杂、寒温并用时,大剂杂投,须虑其相互斗争相互抵消否?正气病气药气三者如何调而适之?(从乌梅丸可测)
一点想法:阴阳错杂,寒热并存,虚实兼夹,为了避免各行其极与正气能否御药,临床是否考虑“量其正气而使药”?
答:一、    一切以中医眼去看,不要以为外感就轻,糜烂性胃炎就重(可以用这一系列之下一医案说明),岂不闻治外感如将乎?更何况此案之老人外感缠绵已逾月余,且有诸多并发症候。外感月余,静滴近半月,病情更进,西医西药也不都是吃素的吧,非顽疾岂至如此欤?用中医眼来观看,脉证合参,脉弦滑,舌红嫩苔白腻,症虽重而非一概虚象也,饮滞燥相兼,多纲合病,而合病需合方,非合方大剂不足以胜病,否则病重药轻,疗效不明,疑虑之间,病情更进。
二、    黄芩清少阳热,天花粉清热润燥生津,芍药和营通滞去热蠲痛,牡蛎清热除饮通滞止渴;饮中夹热,也要看这个热是偏于哪纲,石膏是阳明实热外证之药,而此证之热,是偏于少阳热与太阴少阴诸阴纲夹杂,饮滞燥相兼,既无阳明外实,用石膏无益。且此证除了饮热还伴有燥证,天花粉润燥化痰之功必不可少。
三、    关于细辛的用量,还真有个渊源,行医伊始,我也遵循教科书细辛不过钱之说,当时一年购进细辛不过数斤而已,自从跟随刘志杰恩师学习六纲经方以来,眼界开阔了,对药的把握也更知性了,现在一年细辛用量数百斤,得效的顽疾俯拾即是。略举印象较深的数例;
1、    一个多年心脏瓣膜病患者,二尖瓣三尖瓣主动脉瓣关闭不全,喘满咳痰带血水肿,用小青龙汤真武汤桂枝茯苓丸等合方,细辛30克,服用了两三个月左右,症状改善较好,再行多普勒检查,主动脉瓣(或者是三尖瓣,这个一时还记不太清