文档介绍：上海市青浦区水污染物排放许可证申请表
编号:
申请人(单位公章):
法人代表: 单位代码:
单位地址:
邮编: 电话:
传真:
委托办理人: 单位:
地址: 联系电话、传真:
申请类别:(请在相应的类别上打“√”)
□新建项目□扩建、改建项目□现有污染源
□许可变更(原许可证编号: )□许可延续(原许可证编号: )
变更类型:(请在相应位置打“√”)
□企业名称□排污口数量□废水排放去向□排放规律
□排污量□主要排污因子□其他(请说明)
提交材料清单:
□企业营业执照复印件;
□本年度排污申报表;
□环境保护影响评价材料复印件(含改扩建);
□环境保护设施竣工验收报告复印件(含改扩建);
□环境保护设施竣工验收批准文件复印件(含改扩建);
□本年度环境监测报告。
许可决定送达方式:□邮寄□自行领取□其他送达方式:
我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。
法人代表: (签字) 日期:
企业简述:(企业生产情况、生产工艺及水污染物产生、治理情况)
企业水污染物排放情况:(排放口、排水去向、排放规律、排放总量)
水污染物排放量单位:千克/日
污染物名称
上年度申报量
原许可量
申请量
化学需氧量
石油类
挥发酚
氨氮
六价铬
总***
总铅
总镉
总***
总***化物