文档介绍：2016年跌倒/坠床不良事件PDCA
中国医院协会《2007年患者安全目标》,在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”,为实施优质护理服务,保障患者安全,提升护理服务水平,提供满意服务,我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”,跌倒/坠床作为护理不良事件的一种,是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型,为此,对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。
现状分析
2016年1-8月份,发生例数如图所示:
2016年1-7月份,科室跌倒坠床率为零,8月份直线上升到4例,引起了科室护士长的高度重视,要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
原因分析
护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题会议,利用头脑风暴法,
征集跌倒/坠床事件发生的原因。
鱼骨图分析
原因总结
通过寻找并分析原因,发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题,而从根本上说,是由于患者疾病原因,是跌倒/坠床事件发生的源头。
制定计划
床尾悬挂防跌倒牌
对高危病人及家属做好宣教,增加防跌倒的纸质宣教单。
防范措施要到位,如教会病人如何正确使用床栏、做到3个30s,呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。
护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。
护士要加强巡视,特别是中午和夜间等薄弱环节。
实施阶段
1、2016年9月,科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程进行分享,并不定期进行考核。
2、2016年8月,试用新不良事件上报表,对跌倒/坠床事件进行详细上报,提到护士为患者的服务能力,并进行效果评价。
3、对保洁人员进行培训教育,告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性,保证洗手间清洁无水渍,防止患者跌倒/坠床事件的发生。
4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知,对每一位入院患者加强宣教,并做好巡视,及时检查被宣教者接受程度,确保患者安全。
五、检查
从实施计划后8月到10月跌倒/坠床发生例数如图:
处理
到2016年10月份,护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效,可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。