文档介绍：桂枝去桂加茯苓白术汤运用
《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇第28条载:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此看法颇不一致。  
有认为当去芍药者,如清·吴谦《医宗金鉴》曰:“去桂当是去芍药,此方去桂,将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎!”有认为当去桂枝者,如徐灵胎曰:“头痛发热,桂枝证仍在也,以其无汗,则不易更用桂枝”;也有因方证似乎矛盾,难以解释,而含糊其辞者,如成无已等。笔者根据临床经验体会,认为本条病症所主方剂,既不宜去桂枝,也不宜去芍药,而当在桂枝汤原方中加入茯苓、白术即可。
    上述条文所叙的症状,主要是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者”。我认为这些证候表现,既不是外感风寒所导致,也不是实热内结所形成,而是由于水湿之邪内阻中焦,外痺经脉,以致升降痞塞,经气不畅的病理反应。这从本条条文的文法及文字上可以看得非常清楚。条文中的“仍”字与“小便不利”殊为关键。“仍”字之用,不仅否定了“服桂枝汤,或下之”的治疗方法,而且说明了“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛”之证,是存在于“服桂枝汤,或下之”之前的。同时又反证了这些证候似表证而非表证,似里实而非里实,所以,虽然“服桂枝汤,或下之”而其症“仍”在。“小便不利”尤是本条辨证之关键。我们知道,桂枝汤证虽有“头项强痛,翕翕发热”,里热结实虽有“心下满痛”,但它们都不会出现小便不利。“小便不利”一证是水湿内停,积蓄不化的主要特征。柯琴说:“若小便利,病为在表,仍当发汗,若小便不利,病为在里,是太阳之本病,而非桂枝证未罢也”,条文在叙出表里类似证之后,写出“小便不利”四字,确有画龙点睛之妙。
    《素问·至真要大论篇》上说:“诸痉项强,皆属于湿”;《素问·五常政大论篇》又说“水饮内蓄,中满不食,皮帬肉苛,筋脉不利”、“脾病,身痛体重,腹腰脊痛,胫痠,背膂筋痛,小便闭”,可以说是本条文的滥觞。基于这样的病因病机,其治疗方法自然是利水化湿,疏通经气,所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。
    桂枝汤是一个解肌发汗,调营和卫的方剂。桂枝味辛性温,既长于活营血、通经脉、解表散寒,又擅于温阳气、助气化、散湿利水;芍药味酸性寒,既能调营和血、滋养筋脉,又可柔肝缓中、疏达气机。二药君臣相伍,是桂枝汤中之必不可缺者,在肝脾不和而水湿之邪内阻外痺时,治用桂芍,也属必要。至于有认为“无汗不得用桂枝”者,则属管窥之见,且所见也是错误的。仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝,难道都必须在有汗出时才能应用吗?所以本证虽无汗,桂枝也在所必用。于桂枝汤方中增入茯苓、白术,一以健脾燥湿、化气利水,一以疏利三焦、通达经气,对于水湿之邪内阻外痺所引起的“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利”者,颇收良效。
    笔者偿用桂枝加茯苓白术汤治疗过20余例类似的患者,一般所抓的主证,即腹满、筋强、小便不利。兹举病例以说明之:
    案一:冯某,女,49岁。一年前患腹满泄泻,至今未愈。1997年7月12日以来,自觉头项、脊背强直而痛,难以左右顾盼,经医治疗,效果不佳。于1997年8月邀余诊治,患者面目微黄虚浮,颈项背膂及腓肠部皆强急不舒,且有疼痛感,