文档介绍：附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人): 地址:
联系人: 联系方式:
申
请
核
定
项
目
类别
名称
选址
所有制形式
经营性质
床位(牙椅)
服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位(人): (章) 年月日
填写说明::填写设置审批机关;(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;:填写申请的医疗机构名称;:拟设医疗机构所在地的详细地址;:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;:(只能填报一个)a、社会 b、内部;:完整填写申请的一级、二级科目;:按照省级卫生行政部门规定填写。
备注:申请单位或个人提交卫生行政部门
附表2
设置医疗机构审核意见表
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
服务方式:
所有制形式:
经营性质:
诊疗科目:
法定代表人(主要负责人):
备注:
属地区
(市)县
部门意见
签字: 年月日
初审部门
意见
签字: 年月日
主管领导
意见
签字: 年月日
局长核批
签字: 年月日
备注:申请单位或个人提交卫生行政部门
附表3
资信证明
设置单位(人)
地址
资金总额:XXX万元。
其中:固定资金XXX万元,流动资金XXX万元。
固定资金来源
构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查,情况属实,同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。
负责人签字: 年月日(章)
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见:
负责人签字: 年月日(章)
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注:申请单位提交
附表1:
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称(章)
设置单位(人)(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
批准文号字( )第号
中华人民共和国卫生部制
医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它( )
⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它( )
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员( )
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积
建筑
面积
绿化率
(%)
建筑面积中
业务用房面积
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
核定床位数
观察床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表
请在□中划“√”
代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数
□01. 预防保健科□ 计划生育专业
□ 优生学专业
□02. 全科医疗科□ 生殖健康与不孕症专业
□ 其他
□03. 内科
□ 呼吸内科专业□06. 妇女保健科
□ 消化内科专业□ 青春期保健专业
□ 神经内科专业□ 围产期保健专业
□ 心血管内科专业□ 更年期保健专业
□ 血液内科专业□ 妇女心理卫生专业
□ 肾病学专业□ 妇女营养专业
□ 内分泌专业□ 其他
□ 免疫学专业
□ 变态反应专业□07. 儿科
□ 老年病专业□ 新生儿专业
□ 其他□ 小儿传染病专业
□ 小儿消化专业
□0