复原贴贴敷调查表.doc

文档介绍：中医养生治未病健康工程
复元贴调查表
复元贴第一帖为:关元穴;从第二贴起开始针对不同疾病贴不同穴位
姓名
性别
出生年月日
病龄
有无家族史
(原)单位
电话
联系地址
邮编
职业
□干部□军人□商贸□工人□科技□教师□律师□医生□其他
自觉症状(打√)
心气不足肝气不足脾气不足肺气不足肾气不足
心悸气短( ) 急躁易怒( ) 消化不良( ) 咳喘生痰( ) 眩晕健忘( )
失眠多梦( ) 胸闷嗳气( ) 排泄不畅( ) 易患感冒( ) 腰膝酸软( )
记忆减退( ) 纳食减少( ) 面色晦暗( ) 自汗畏风( ) 耳鸣重听( )
面色苍白( ) 两目干涉( ) 少气懒言( ) 身倦无力( ) 小便频数( )
肢冷畏寒( ) 视物模糊( ) 形体消瘦( ) 语言低怯( ) 气喘盗汗( )
神疲乏力( ) 肢体麻木( ) 精神困顿( ) 皮肤干枯( ) 毛发脱落( )
胸闷气短( ) 眼眶暗黑( ) 胃口不足( ) 痰多而咯( ) 口淡不渴( )
五心烦热( ) 舌清紫暗( ) 口唇色暗( ) 食少口腻( ) 倦卧嗜睡( )
脉细弦数( ) 头晕目眩( ) 神疲乏力( ) 食欲不振( ) 精神萎靡( )
大便干结( ) 舌苔厚腻( ) 头晕眼花( ) 面色萎黄( ) 自汗盗汗( )
目前用药及保健品
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贴敷建议
治疗疾病时所贴穴位需用酒精棉球将穴位周围擦干净
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穴位贴敷口诀:

工作人员:

中医养生治未病健康工程组委会